中山大学孙逸仙纪念医院临床研究申请表格.docVIP

中山大学孙逸仙纪念医院临床研究申请表 研究名称 牵头单位 申办方 申请科室 专业负责人 项目负责人 临床意义 主要临床试验人员 研究者姓名 职称 GCP培训 需准备的资料 1 研究者履历 5 知情同意书 2 临床试验方案 6 牵头单位伦理批件及成员表 3 有关部门的批文 7 药品生产企业资质证明 44 病病例报告表 8 药品说明书 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 学术委员会意见： 负责人签名： 年 月 日 伦理委员会意见： 负责人签名： 年 月 日 研究中心意见： 负责人签名： 年 月 日 填表说明：1：需准备的资料栏请在已提供的资料空格处打“√”； 2：不涉及药品的临床研究无需提供药品生产企业资质证明和药品说明书； 3：不接受扩大药品适应症的临床研究（有相关部门批文的除外）； 4：有关部门的批文指课题获得基金资助的证明文件； 5：申请表需正反打印。