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中山大学特困教职工补助申请表 申报单位： 　　　　　 单位排序： 全校排序： 姓名 性别 年龄 职称 职务 工龄 工资收入 其它收入 家庭总收入 人均生活费 家庭住址 家庭电话 家 庭 成 员 经 济 情 况 姓 名 关系 个人收入情况 健康情况 工作或学习单位 是否与申报人同住 特 殊 困 难 状 况 往年补助情况 二 级 工 会 审 核 意 见 工会主席签名： 单位盖章： 年 月 日 工会委员会审批意见 注：“家庭成员经济情况“是指户口在同一处，居住在一起的家庭成员经济收入情况。