经皮肾镜技术课件.pptVIP

减少肾脏向前的活动度 超过肩胛下线容易损伤肾脏主要血管，超出腋后线容易损伤结肠。十二肋下穿刺可以进入下肾盏和部分中肾盏，十一肋间穿刺可以进入中肾盏和部分上肾盏，第十肋间穿刺可以进入上肾盏，但易损伤胸膜，一般不用。不要紧贴肋下穿刺。下肾盏穿刺，可以治疗下肾盏，肾盂，中上盏结石，中肾盏穿刺，可以治疗中肾盏，上下盏，肾盂，输尿管上啊段结石，位置偏低的上段输尿管结石，也可用上盏途径。取经过肾小盏的横切面进行穿刺，测穿刺点皮肤至穿刺目标肾盏的距离，调节引导线至穿刺探头角度，在超声引导下固定穿刺探头，将穿刺针按已设定好的穿刺通道延穿刺架穿刺目标肾盏。针尖呈一明亮的强回声光点。 使用b超定位，不仅可以提供肾脏内部结构，肾脏皮质厚度，结石与局部肾盏的关系，方便地确认前后组肾盏，而且能够观察肾脏与周边器官的毗邻关系，良好的显示穿刺路线及软组织结构。 x线透视下，线在目标肾盏体表投影点做标，穿刺针指向体表投影点，与身体平面呈30-60度角，斜行穿向目标肾盏。 肾脏包膜和后盏之间的距离最短。穿刺针轴向与肾盏轴向一致，可以使窥镜获得最大的或动范围，并能减少窥镜摆动引起的肾皮质裂伤。由于肾盏的解剖变异较大，实际手术中，不是每个都能做到，但大多数还是要按解剖规律进行。三次突破感:第一次，腰背筋膜。第二次，肾包膜。第三次，肾盏粘膜。 插入输尿馆内，扩张过程中不会脱出。X线下可以调整导丝方向，超声波难以辨认导丝方向，只能靠感觉，不论哪一种定位，导丝在肾内长度至少盘曲10cm以上 扩张原则 牢记皮肤至肾盏深度 斑马导丝置入足够深 更换扩张器时，助手扶住导丝，以防滑脱 扩张时斑马导丝伸直 顺着穿刺方向旋转进入 扩张器进入深度不应超过穿刺针深度1cm，以免损伤肾盏肾盂 路径瘢痕较多，可用金属括张器 从Fr14或16的Peel—away鞘中插入输尿管镜，进入肾集合系统观察，调整peel-away鞘的深浅与角度对准结石。碎石常从结石后外侧缘开始，尽可能使结石碎成小颗粒以利清楚。工作鞘摆动不易太大，以免引起皮质撕裂。手术时间不易太长，液体、毒素吸收会随时间延长增多。 保持视野清晰 血凝块、脓苔应加快冲洗速度，用取石钳取出或注射器吸出 气压弹道碎石 原理 高压气体使子弹体高速运动，再将能量传递到探针尖端，以高能量撞击碎石 优点：无热效应，可用于微通道和标准通道 缺点：被击碎的结石颗粒较大，再次碎石几率高 超声碎石 原理 将超声波转化为机械振动，探针纵向振动撞击结石 优点 碎石彻底 缺点 产热，碎石慢，不能粉碎较硬结石 超声联合气压弹道碎石 气压弹道探针安置于中空的超声管中 优点：碎石彻底、高效 缺点：需要10fr以上通道，不适于微通道 钬激光 原理 结石表面和结石中的水在吸收激光能量后被气化成小球，裂解产生冲击波使结石粉碎 优点：不论成分，碎石彻底，碎石速度快 缺点：较强的组织穿透作用 金属扩张器扩张至24Fr 清除碎石 小结石通过灌注液从工作鞘中冲出 较大碎片用石钳或石篮取出 对于肾镜 不能达到，难 以取出的结石， 可以结合 ESWL处理 结石清除后，肾镜拔除逆行导管，直视下将斑马导丝顺行送达膀胱，延导丝顺行放置双J管 留置肾造瘘管 4号线缝合皮肤切口并固定造瘘管，引出断连接集尿 并发症 出血 术中 穿刺、扩张、碎石 术后 导管、结石、感染所致炎症 延迟出血 动静脉瘘、假性动脉瘤 损伤 泌尿系 穿通伤 宁浅勿深 邻近脏器 肺、结肠、肝脾 感染 减压 通道不是越小越好，通道小，碎石清除相对较慢，如果通道过小，不仅影响清石，还造成肾内高压。为什么要扩张至24fr？因为超声探头较粗，要通过10.5fr通道肾镜，新型肾镜大约20fr ？为什么超声探针要制成比较粗的探针？保持中空、便于散热。 肠管超过穿刺界限容易造成潜在损伤。 体表投影：12胸椎体上缘至第三腰椎体中部之间，左侧11-12之间到2、3腰椎之间，右肾位于12胸椎之间至第3、4腰椎棘突之间，肾下端距离髂嵴的距离，左侧平均6,8，右肾5.7，距正中线的距离，上端平均3.8，下端7.2 肾下极比上级更靠近前方和外侧，每个肾脏的内侧面都向前旋转30度。前后肾动脉之间有一个无血管平面，在肾脏外侧的后方。 靠近肾门时，肾动脉分为前后支，一半以上肾后段动脉从肾后中上方过，靠内穿刺肾中上部，容易损伤血管。肾段动脉之间缺乏吻合，在前后动脉的血供区之间，有一个无血管平面。 肾段动脉在穿过肾窦分支为叶间动脉，叶间动脉进入肾柱，在皮髓质交界移形为弓状动脉，弓状动脉进一步发出小叶间动脉供应肾皮质。------从肾椎体入路能避开肾柱中的大血管。 理想入路是经过肾乳头进入肾盏，穿刺针轴向与肾盏轴向一致 集合系统有肾盂，肾小盏，肾大盏组成。肾盂为一前后略扁的漏斗，肾盏分上、中、下三组，上组和下组经常由各肾小盏融合成，这些小盏口