(K)精神科病历书写课件.pptVIP

现病史 3. 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。 5）病时的一般情况 现病史示范 范例：患者自2012年4月初始，无明显诱因渐渐猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是在“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月 10日，路遇女邻居带着 12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内下毒药，趁她熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此不敢吃饭、睡觉，并到处说她随时听到丈夫在骂她。认为领导装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。11月下旬 现病史示范 范例：（续前）后，情绪消沉，坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买“敌敌畏”自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活懒散被动，饮食不规律，有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊诊断为“精神分裂症”，给予“氯丙嗪”治疗（最大剂量至300mg/日），因患者抗拒服药，家人难于管理，遂送来我院，门诊以“精神分裂症”收入我科。患者自起病以来，无高热抽搐昏迷情况，饮食一般，睡眠差，大小便尚可，日常生活在督促下料理，无毁物外走等行为。 既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病