血透患者的内瘘制作(王莉).pptVIP

血透患者内瘘制作 四川省人民医院肾脏科 王 莉;●血管通路建立切开病人的动静脉，插入塑料导管引出血液，透析结束后再给以结扎。 ● 1959 Quiton Scribner 应用聚四氟乙烯硅胶管制作第一个动静脉外瘘 ● 1966 Brescia Cimino 桡动脉 头静脉吻合制作内瘘 Brescia Cimio remains unrivaled by other long-term access ● 80年代以开展的深静脉插管,解决更多临床问题;Hemodialysis Vascular Acess Dysfunction is a Huge Clinical problem;Native AV Fistula ;造瘘前检查;造瘘前检查—临床检查; ●自体血管吻合 前臂内瘘(标准内瘘) 鼻烟窝动静脉内瘘 尺侧内瘘 下肢内瘘 ● 血管搭桥 尸体血管搭桥 人造血管搭桥 ; ●切口部位: 前臀腕关节上 3-5cm ●吻合方式: 端 -侧 端 -端 ●瘘口大小：0.3-0.8cm ;静脉-动脉端侧吻合;;;;;;;;;;;; ● 动脉与头静脉在腕部非常接近，方便???合。 ● 位置表浅靠近皮下,容易暴露,手术损伤小。 ● 位于前臂远端，有足够的地方可供穿刺， 闭后可利用原已扩张血管继续向上吻合。 ; ● 第一次尽量采用端侧吻合，以保持桡动脉 连续性 吻合口不宜超过0.8cm ● 外翻缝合，减少吻合口血栓形成 ● 采用端-端吻合时，应检查尺动脉(Allen)供血情况 ● 血管内径小于0.3cm者应间断缝合．血管内径大 于0.3cm者采用连续缝合 ● 糖尿病患者禁用端-端吻合 ● 吻合后的动静脉避免成角扭曲 ;● 桡动脉与头静脉靠近，易于吻合，不影响美观。 ● 增加制作内瘘的部位。 ●手术剥离范围小，麻药用量少，术后疼痛较轻。 ● 对心血管系统的影响较前臂内瘘小。 ●内瘘穿刺范围扩大。 ;;● 贵要静脉与尺动脉必须行端侧吻合，保 持尺动脉的连续性，离断尺动脉有发生 手部缺血的危险。 ● 挠侧已制作过动静脉内瘘，在未证实挠 动脉连续性以前或已证实挠动脉离断， 不能制作尺侧动静脉内瘘. ;胫前静脉与大隐静脉吻合;胫后动脉与大隐静脉吻合; ● 尸体血管的制备： 取新鲜尸体的髂外动脉和股动脉 生理盐水冲洗净，乙醚溶液浸泡2小时，生理 盐水冲洗干净，置于95％酒精固定72—96小时， 取出后浸泡于75%的酒精中备用。 ● 优点： 取材容易，价格便宜，组织反应小，血流充足。 ; 桡动脉流速---内瘘成熟的判断;手术侧肢体肿胀 由于静脉断离后相应侧支循环尙未建立 静脉回流障碍所致，术后嘱患者抬高术 侧肢体，5-7天内肿胀可自行消退。 ;●原因 凝血机制障碍 透析时使用肝素 手术止血不好 ●处理 凝血酶 重新缝合瘘口 切勿加压！ ; 术后未常规使用抗生素 感染常发生于营养不良患者 （预防性给予抗生素） ; 有报道 0.16/100通路 原因 ● 瘘口近端有较粗的静脉分支，动脉压过 高时血液反流入静脉。 ● 采用定点穿刺内瘘 处理 ●结扎瘘口近端 5 厘米内V分支 ●采用绳梯式穿刺法作内瘘穿刺 ? ? ;血栓形成是内瘘失败的主要原因 ● 吻合的血管扭曲成角 ● 包扎压迫 ● 术中血管内膜牵拉过度 ● 吻合口过小 ● 血压控制过低 ● 脱水过度或高凝状态 ● 感染发热;Thrombosis Rates,U.S.A ( primary,no intervention ); ● 监测血管杂音与震颤及时发现血栓形成 ● 避免造成以上造成血栓形成的原因 ● 有高凝状态患者术后给以抗凝剂 潘生丁 速避凝 抵克立得 ● 溶栓 ● 行切开取栓内瘘再通术 ● 气囊血管成性术 ● 近端再建内瘘;抗血小板聚积治疗血管栓塞 Sreedhars,1994;抑制血管栓塞的预防—抗血小板制剂;血管栓塞预防— fis