厦门市城乡居民及未成年人医疗保险参保申请表.docVIP

厦门市城乡居民及未成年人医疗保险参保申请表 填表日期______年_____月_____日 姓名 户籍所在区 身份证号码 户籍迁入年月 联系电话 手机 通讯地址 邮政编码 E-MAIL 非本市户籍未成年人参保家长姓名 非本市户籍未成年人参保家长身份证号码 缴费方式 □个人缴费一卡通 □村居委会统一代缴 人员身份 城镇居民 □户籍5年以下老年居民 □户籍5年以上老年居民 □户籍5年以下低保居民 □户籍5年以上低保居民 □户籍5年以下残疾居民 □户籍5年以上残疾居民 □户籍5年以下非从业人员 □户籍5年以上非从业人员 农村居民 □农村居民 □农村低保居民 □农村残疾居民 未成年人 □本市未成年人 □本市低保未成年人 □本市残疾未成年人 □非本市户籍未成年人 □篮印户口未成年人 □非本市户籍残疾未成年人 参保个人签名： 受理机关（签章）： 受理时间： 说明： 本表一式二份，一份参保个人留存，一份受理机关留存； 户籍迁入年月：即户籍迁入厦门的年月。户籍5年以下所有城镇参保人员必须填写，其他参保人员无需填写； 人员身份选择：截止参保当年6月30日户籍迁入厦门足5年的，人员身份即选择户籍5年以上的参保人员，否则选择户籍5年以下参保人员； 缴费方式由各村居统一确定，选择缴费一卡通方式在获取一卡通号的5个工作日后，任选一家银行办理“一卡通委托代扣”，务必在5月31日之前办妥 18周岁以下的未成年人、残疾或低保人员依据《厦门市未成年人医疗保险暂行办法的通知》办理参保。 请务必填写手机号（省内移动或联通），便于地税部门发送催办催缴通知。