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临时改变房屋用途申请表 编号：20xx-00xx 申请人 Xxx公司 法定代表人 杜xx 联系电话 139xxxxxxxx 委托代理人 （选填） 王xx 联系电话 （选填） 137xxxxxxxx 身份证号码（选填） 330702xxxxxxx 房屋位置 Xx路xx号 设计单位 我单位承诺设计成果（含电子文件）符合规划条件、规划要求、相关技术标准及规范，设计的技术经济指标真实、准确，并与施工图纸一致。同时已知悉《浙江省城乡规划条例》第五十八条的规定。 （盖章） 年 月 日 设计负责人 李xx 联系电话 138xxxxxxxx 原房屋用途 工业 拟改变房屋用途 办公 临时改变期限 2年 行政许可申请人 申请人： 法定代表人（或委托代理人）： （签名、公章） 年 月 日 申报材料、附件及附图名称： 申请材料附后