中州学校财团法中州科技大学 学生校外教学及参访活动申请.docVIP

中州學校財團法人中州科技大學 學生校外教學及參訪活動申請表 申請日期 年 月 日 事由 □ 企業參訪 □ 校外教學 □ 其他： 參訪 地點 單位名稱 參訪地址 單位連絡人 電話 參訪 日期 年 月 日(星期 ) 至 年 月 日(星期 )止 預計抵達時間： 預計返校時間： 參訪 人員 系（所） 學制別(請註明日夜間部) 參加年級 年 班 參加學生 人 帶隊老師 連絡電話(手機) 參訪 主題 主題： 配合參訪主題之課程及科目名稱： 申請人 帶隊老師 系主任 課務組 教務處 衛生保健組 生活輔導組 課外活動指導組 學生事務處 職涯發展中心 研究發展處 校安中心 校長 批 示 備註　 1.申請單位請於兩週前提出並備妥相關資料審核。 2.申請流程：申請人→系科主任→教務處→學務處→研究發展處→校安中心→校長。 3.如須調課請至教務處課務組先辦理調課申請手續由課務組核可後請系上發文。 4.提出申請表同時請檢附附件資料(含活動行程表、參訪師生名冊（含學號）、意外（醫療）保險單及調課課單、車輛資料、家長同意書)，簽核後正本由系上留存，申請表首頁影本乙份及含學號之參訪學生名冊影本乙份至職涯發展中心存查。 5.課務組審核調課；衛保組審核學生平安保險；課指組審核校外活動行程；生輔組審核參訪期間學生安全編組機制；職涯發展中心綜理全般事宜；校安中心完成校安系統填報作業。 6.帶隊老師請於出發前向校安中心通報出發時間；返校後向校安中心通報平安賦歸。 檢附文件及自我檢查表 粗線框內請確實填寫 檢附文件 自我檢查項目 審核意見 一、活動行程表 □詳載各段行程之時間、地點、並按計劃執行 □活動內容確保沒有安全上之顧慮 □活動路線已經事前探勘並妥善安排 □已考慮到氣候、落石、溺水等潛在危險 □住宿及活動地點為合格場所，並會再次提醒同 學熟悉安全設備之使用 (課指組審核) 二、1.「經濟部公司執照」 2.「交通部旅行業執照」 3.「營利事業登記證」 4.「品保協會會員證書」 □為合格且信譽良好之旅行社 旅行社名稱： 負責人姓名： 聯絡電話： (課指組審核) 三、1.「經濟部公司執照」 2.「汽車運輸業營業執照」 3.「營利事業登記證」 4.遊覽車行照及駕照 □為合格且安全可靠之遊覽車公司 公司名稱： 負責人姓名： 聯絡電話： □遊覽車共 輛，車齡均為五年之內且車況良好 1.車號： ；出廠年月： / 指定檢驗日期： / / 2.車號： ；出廠年月： / 指定檢驗日期： / / 3.車號： ；出廠年月： / 指定檢驗日期： / / □上車前將檢查車輛及駕駛均與所附文件相符 (課指組審核) 四、保險(或收據影本) □師生均投保以監護人為受益人之意外險 保險公司名稱： 保險期間： 年 月 日至 年 月 日止 投保人數： 人 (衛保組審核) 五、安全管制人員 □已指派人員攜帶急救設備，負責安全管制事項， 如交通、住宿、飲食 負責人姓名： 証書字號： (衛保組審核) 六、人員名冊及家長同意書 (名冊粘貼於第7頁，同意書裝釘成冊附於最後) □同意書共 份，內容已檢查無誤 □名冊記載家長姓名及緊急聯絡電話 □名冊已影印交帶隊老師及負責同學各