卫生部2010门急诊病历书写规范PPT课件.pptVIP

《卫生部2010门急诊病历书写规范》解 读安徽省立医院 操乐杰;;基本要求 门（急）诊病历书写要求及内容 住院病历书写要求及内容 打印病历内容及要求 其他;一、基本要求（十条）;;第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。;第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。;第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。;二、门（急）诊病历书写要求及内容;;第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。;三、住院病历书写 要求及内容;;第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。;第十八条　入院录-现病史要求细化;第十八条　入院录-现病史要求细化;第十八条　入院录-个人史，婚育史、月经史，家族史要求细化;第十八条　入院录-个人史，婚育史、月经史，家族史要求细化;第十八条　入院录-个人史，婚育史、月经史，家族史要求细化;第十八条　入院录-初步诊断;第十九条:再次或多次入院记录;第二十二条:病程记录 -首次病程记录的要求及内容 细化;第二十二条:病程记录 –首次病程记录的要求及内容 细化;第二十二条:病程记录 -时间要求;第二十二条:病程记录 -抢救记录 ;第二十二条:病程记录 -有创诊疗操作记录 ;第二十二条:病程记录 -会诊记录 时间要求;第二十二条:病程记录 -麻醉术前访视记录 ;第二十二条:病程记录 -麻醉记录 ;第二十二条:病程记录 -手术安全核查记录 ;第二十二条:病程记录 -手术清点记录 ;第二十二条:病程记录 -麻醉术后访视记录 ;第二十四条 麻醉同意书 ;第二十五条 输血治疗知情同意书 ;第二十七条 病危（重）通知书 ;四、打印病历内容及要求 ;第三十一条 ：打印病历 ;第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。;第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。;五 其他;;第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。 第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。 第三十六条　中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。;第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条　本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。;谢谢??