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中山大学肿瘤防治中心新增医用耗材申请表 NO. 申 请 科 室 填 写 申请 科室 　 申请人及 联系方式 预计年 使用量 推荐 产品 产品名称 规格型号 品牌 联系人及联系方式 1. 2. 3. 在用同 类产品 (必填) 1. 2. 3. 是否替代在用产品 (必填) □【是】 □【否】 1. 2. 3. 申请 理由 申请科室科务会意见 科务会人员签名： 日期： 有无 试用 □【无试用】 □【试用效果一般】 □【试用效果好】 (经过试用的产品附试用效果评价报告) 物 流 科 意 见 市场调研情况 在用同类产品： 1. （年采购量： ） 2. （年采购量： ） 3. （年采购量： ） 其它同类产品： 1. 2. 3. 调研 结果 预计 年成本 □【增加】 □【减少】 预计年患者负担 □【增加】 □【减少】 产品 证件 配送 公司 销售联系人 联系电话 临床研究评价 □【无已发表的证据】 □【实验室证据等】 □【有非随机临床研究证据等】 □【有随机临床研究证据等】 财务处意见 □【不可单独收费】 □【可单独收费】 对应收费项目及标准： 负责人签名： 日期： 医务处 或护理 部意见 负责人签名： 日期： 中心医用耗材管理委员会讨论意见及表决结果 负责人签名： 日期： 中心党政联席会议审批意见 负责人签名： 日期：