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中美富布赖特项目校内申请表 申请人（签字）： 单位排序： 姓名 校内单位 性别 出生日期 手机 年 月 日 职称 职务 Email地址 国内联系人及联系方式 受 教 育 经 历 学习阶段 时 间 学校及专业 所获学位 本 科 年 月至 年 月 硕士研究生 年 月至 年 月 博士研究生 年 月至 年 月 三个月以上出访经历 时 间 出访国家及单位 出访任务内容 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本次申请项目名称 前往国家 停留期限 计划出境日期 2018-2019学年度中美富布赖特外语助教项目 美国 9-10月 2018年8-9月 主要 工作 业绩 研修 计划 及 预期 目标 单位 审核 意见 是否同意： 单位负责人签字（公章）：