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血管外科综述.doc

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下肢静脉曲张的治疗进展 昆明医学院第一临床学院 血管外科 朱传江 综述 摘要:下肢静脉曲张是外科常见病,多见于长期从事站立工作及重体力劳动者。目前已有多种治疗方法被广泛应用。本文仅就下肢静脉曲张的治疗进展作一综述。   关键词:下肢静脉曲张;治疗;进展 下肢静脉曲张(lower extremity varicose veins)系指涉及隐静脉,浅静脉伸长、迂曲而成曲张状态,如不及时治疗约有5%的患者会出现下肢斑疹、皮肤色素沉着, 甚至下肢静脉性溃疡; 一般人群中的发病率约为20% ,女性患者略高于男性[ 1 ] 。诱发因素包括长时间站立、遗传、静脉炎史、女性和各种原因引起的腹腔压力增高等。症状表现为患肢瘙痒、疼痛, 夜间腿部痉挛, 下肢无力, 下肢沉重感等, 尤其在长时间站立后上述症状明显加重。 1 下肢静脉曲张的病因和病理 下肢静脉曲张以大隐静脉发生率最高,亦有大小隐静脉同时发生曲张者,但单独小隐静脉曲张较为少见。深静脉因瓣膜较浅静脉多,其周围肌肉的收缩具有支持作用,有助于静脉血液回流,故深静脉一般不发生静脉曲张[2]。静脉壁强度薄弱、静脉瓣膜关闭不全、静脉压增高等, 被多数学者公认为是静脉曲张发生发展的重要病因病理因素] [3]。 一般认为原发性大隐静脉曲张, 为先天性静脉壁或瓣膜薄弱, 在血液的重力作用下, 隐-股静脉瓣膜功能遭致破坏的结果。Kistner 于1980 年首先提出, 继发性大隐静脉曲张的主要原因为原发性深静脉瓣膜功能不全[4 ]。无论原发性, 还是继发性, 其病理改变主要为管壁增厚, 壁内纤维组织增多, 弹性纤维消失, 以及平滑肌增厚、萎缩。这些改变与静脉内压增高和回流障碍关系密切; 血液倒流往往是发病或病情加重的一种促进因素。 丁锐[ 5 ]等报道53例(男:31,女:22)下肢静脉曲张的病理变化,发现管壁结构不完整,内皮细胞部分消失占5例;内膜不完整,内膜和中层纤维增生及胶原纤维增生占19例;管腔狭窄,管壁水肿,部分见血栓形成占16例。总之,多元的致病因素及静脉壁弹力纤维的减少或缺乏,促成了下肢静脉曲张的形成。 大隐静脉曲张的治疗方法 传统的下肢静脉曲张治疗以手术为主,效果肯定。近年来,随着对下肢静脉曲张病因病理的研究,特别是大隐静脉病理生理的研究,许多新的治疗方法,如应用硬化剂、经皮浅静脉环形缝扎、电凝术、激光治疗等已被广泛应用。 2.1 非手术治疗 2.1.1 压迫疗法 主要为穿着循序减压弹力袜,可以减轻症状,改善患肢静脉的血流动力状态。Zajowski等和Hirai等报道,弹力袜的压力为20-30mmHg时,即有显著消除水肿的作用。但是其效果是暂时的,只有在穿着时才有疗效,大约仅半数患者能长期坚持住压迫疗法[6]。 2.1.2 硬化剂疗法 此法是向曲张静脉内注射硬化剂,如5%鱼肝油酸钠等使血管内皮细胞发生无菌性炎变。细胞因酶代谢紊乱,营养障碍而皱缩,最终被纤维结缔组织替代,静脉纤维性闭塞,达到曲张静脉萎缩的目的 。常用的硬化剂有鱼肝油酸钠、磷霉素以及泡沫硬化剂14- 羟基硫酸钠,鱼肝油酸钠具有廉价、疗效确切。曾在20世纪30年代盛行,但因可发生过敏反应而逐渐少用[7]。作者认为,鱼肝油酸钠虽有过敏反应的可能,但临床应用出现过敏反应甚少,1989~2007年文献仅报告1例[8],目前尚无鱼肝油酸钠过敏致死的报道。 陈然[9]等对672例(男:474,女1:98)原发性下肢大隐静脉曲张患者采用两种硬化剂鱼肝油酸钠加50%葡萄糖注射液联合局部注射治疗,取得了良好的效果: 不伴溃疡的病例458例,一次性注射全部痊愈;伴溃疡的病例214例,一次性注射痊愈208例,无效6例,总治愈率99%。672例患者中578 例随访2~10年,复发8例,占0.12%,94例失访。 多年的实践表明,硬化疗法具有操作简单、痛苦轻、不需住院、费用低、能满足患者不愿破坏肢体美观的心理需要,有一定的应用价值。但硬化疗法注射次数多,复发率高,伴深静脉血栓形成和肺栓塞等 严重并发症,限制了该疗法的发展。 手术治疗 2.2.1 传统手术 大隐静脉高位结扎加剥脱术是治疗大隐静脉曲张的经典手术,一直延续至今。该术式包括在大隐静脉汇入股静脉处结扎大隐静脉主干, 分别结扎五大分支, 下段曲张的大隐静脉行剥脱术。近几年, 有人采用保留三大分支或五大分支的高位结扎+剥脱术治疗大隐静脉曲张,取得较好的远期效果[10]。吴开柱[11]报道65 例94 条肢体采用保留三大分支的高位结扎剥脱术, 术后均无复发。 长期的临床实践证实, 大隐静脉曲张高位结扎加剥脱术手术治疗效果肯定, 适用于各级医院。但存在切口多和长、创伤大、出血多、住院时间长、对患肢的形态影响严重、有高达23%~60%的隐神经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性

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