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胸膜疾病;第一节 胸腔积液;第一节 胸腔积液;胸水的循环机制;胸水的循环机制-正常情况下;胸水形成的压力梯度;胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤 医源性;胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状 咳嗽 发热;临床表现;辅助检查（一）; 漏出液的细胞数常＜ 100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主 渗出液的细胞数常＞500×106/L 脓胸时白细胞＞ 10000×106/L 中性粒细胞增生时提示为急性炎症 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多 恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞 SLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞;正常胸水pH接近7.6 pH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液 pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖; 胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断 结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅20% 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体;渗出液 蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5 漏出液 蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5;辅助检查（一）;辅助检查（一）;CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水 ;游离性胸腔积液 极小量时胸部X线仅见肋膈角钝 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影 大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧 包裹性胸腔积液 不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间;少量胸腔积液;中量胸腔积液;大量胸腔积液;包裹性胸腔积液; 可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断 ;经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变 拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养;超声检查 ;胸腔镜或开胸活检 ;诊 断;漏出液的常见病因 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液 肝硬化：多伴腹水 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液 低蛋白血症：多伴全身水肿;结核性胸膜炎 在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L， 胸水培养率低 抗结核治疗有效;恶性胸水;类肺炎性胸腔积液;治 疗 ;结核性胸膜炎的治疗;胸腔穿刺注意事项;抗结核治疗 与活动性肺结核相同 糖皮质激素 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松30mg/d，一般疗程约4～6周;类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗;恶性胸腔积液 ;第二节 气 胸;概 述;气胸的分类;病 因;病 因;闭合性气胸;开放性气胸;张力性气胸;临 床 表 现;临 床 表 现;辅 助 检 查;诊 断;1.肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱在X线下呈圆形或卵圆形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸 2.支气管哮喘和阻塞性肺气肿 有气急和胸闷，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，X胸片检查可能漏诊，应做肺CT检查 3.急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和X线检查有助于鉴别 4.肺梗死 其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、肺增强CT、肺通气/灌注扫描及心脏超声检查;治 疗;治 疗;排气疗法：胸腔穿刺测压抽气 闭式引流：张力性、交通性气胸。 负压吸引引流：经闭式引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复障。;治 疗;治 疗;治 疗;预防