人类辅助生殖技术许可申请表.docVIP

人类辅助生殖技术许可申请表格 人 类 辅 助 生 殖 技 术 申 请 书 申请单位 × × 医院 主管部门 × ×市卫生局 申请日期 年 月 日 卫生部科技教育司 二○○一年五月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式15份，复印时，请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 四、本申请书应附如下资料： 可行性报告 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图 与人类精子库的供精意向书 辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等） 申请单位 名 称 × × 医院 性 质 综合性医院（ √）专科医院（ ）其它： 单位地址 × ×市× ×区× ×路× ×号 邮 编 350003 联系电话 0592传 真 0592法人代表 张× × 联系电话 0592申请项目 人工授精技术：丈夫精液人工授精 （ ）供精人工授精（ ）体外受精/胚胎移植（ ）卵胞浆内单精子显微注射（ ） 植入前胚胎遗传学诊断（ ） 申请类型 试运行（ ）正式运行（ ）其他（ ） 人员情况 项目总负责人 姓名 王× × 性别 男 出生年月 1955.3 学历 硕士 职称 主任医师 职务 专业 生殖医学 专长 生殖内分泌专业知识等 执业医师资格 有 专职√ 兼职 □ 电话何时何地开始从事生殖医学专业工作： ×年 ×月至×年 ×月在× ×从事× × 专业工作简述： ×年 ×月至×年 ×月在× ×从事× × ×年 ×月至×年 ×月在× ×从事× × ? 人 员 情 况 临 床 负 责 人 姓名 张× × 性别 女 出生年月 1975.5 学历 硕士 职称 主任医师 职务 科副主任 专业 妇产科 专长 × × 执业医师资格 有 专职 √ 兼职 □ 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作： ×年 ×月至×年 ×月在× ×从事× × 专业工作简述：×年 ×月至×年 ×月在× ×从事× × ×年 ×月至×年 ×月在× ×从事× × 实 验 室 负 责 人 姓名 张× × 性别 女 出生年月 1972.3 学历 本科 职称 主任技师 职务 科主任 专业 检验 专长 × × 电话专职 □√ 兼职 □ 专业工作简述：×年 ×月至×年 ×月在× ×从事× × ×年 ×月至×年 ×月在× ×从事× × 其 它 人 员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点 ? 王× ? 35 ? 本科 ? 主治医师 ? 妇产科 ?执业医师 ? ×年 ×月××医院 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 浙江省卫生厅信息中心维护　　联系电话：0571-8888001 888 候诊室________平方米 诊室_____间_______平方米 检查室______间_______平方米 人工授精实验室_______平方米 授精室_______平方米 取精室_______平方米 取 卵 室_______平方米 卫生标准________类 I V F实 验 室_______平方米 卫生标准________类 胚 胎 移 植 室________平方米 卫生标准________类 B 超 室________平方米 卫生标准________类 总面积________________平方米 设备情况 妇 检 床________张 B超仪_______台（配阴道探头） 生 物 显 微 镜________台 解 剖 显 微 镜________台 倒 置 显 微 镜________台 程 序 冷 冻 仪________套 离 心 机________台 百 级 超 净 台_______