重症监护病房鼻饲患者发生误吸的原因及护理预防进展.docVIP

重症监护病房鼻饲患者发生误吸的原因及护理预防进展 关键词: 误吸；鼻饲 ；护理 在重症监护病房中，给予危重患者合理的营养支持可以调整机体的代谢紊乱、改善免疫功能、增强抗病能力，有助于疾病恢复，改善预后。用鼻饲管行肠内营养常为重症患者首选的营养支持途径。重症患者多存在着意识障碍、体位不当、气管切开和机械通气、胃肠动力障碍导致胃潴留、胃管的选择及喂养途径等诸多问题都会导致误吸的发生，因此对危重患者鼻饲喂养时监测管理和安全护理就显得尤为重要。 误吸是鼻饲营养最危险的并发症, 一旦发生, 可对病人的健康和生命造成严重后果，对机体的康复有极为重要的影响。近年来, 我们通过对重症监护病房患者进行鼻饲护理观察, 并进行相关专业文献的查阅, 对误吸发生的危险因素有了进一步的认识, 现总结如下。 鼻饲病人易发误吸的原因 通过放射性标记物的探测和基因分型方法,已证明细菌由胃-口咽-下呼吸道的逆行感染途径存在[1] 。临床上多数误吸发生在吞咽反射减弱的病人 ,特别是重症监护病房的患者 ,以下几种因素可增加鼻饲病人发生误吸的危险。 1.1 意识改变 据报道不同状态下误吸发生率不同，睡眠状态约为40%，意识障碍者约为70%，气管插管约为50%--70%，鼻饲喂养者约为55%，但各家报道数据差距较大。并且各种不利因素都会增加鼻饲患者误吸率，由此产生的吸入性肺炎的严重程度与吸入物的质和量有关。原因可能是处于昏睡、昏迷状态的病人,因咽部感觉迟钝、张口反射下降、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难、无力吞咽反流至口腔的胃肠液以及体位调节能力丧失，从而导致将液体吸入气管，这种因素在老年病例中更为多见。其次，昏迷患者胃肠蠕动减弱，小肠血液供应不足，对食物的耐受性降低，使胃肠排空时间延缓，以致胃潴留几率增加。 1.2 卧位的影响 持续性仰卧位可增加胃食管返流和误吸的可能性这一点近年来已经达成共识。Torres等研究表明仰卧位患者的肺炎发生率比半卧位高出 8%。并且仰卧位时间越长误吸的发生率越高。坐位时因可增加腹压，在食道下段括约肌功能低下时候可明显增加误吸的发生率。侧卧位鼻饲时头偏向一侧则可明显减少误吸的发生率。近年来多项研究表明≥30-45度的半卧位是安全鼻饲的体位，这一体位可以避免呛咳、呕吐的发生，对减少误吸具有重要意义[2]。 1.3 气管切开和机械通气 在进行机械通气时插管本身可抑制吞咽活动，而容易出血误吸。另外，气管插管的气囊压迫食管上段的括约肌也影响吞咽功能，还有大量使用镇静剂也加重了误吸发生率。而已有研究表明:留置鼻胃管或经鼻胃管进行肠内营养是呼吸机相关肺炎的危险因素[3] 。还有报道称机械通气每增加一天，吸入性肺炎的发生率就会增加1%[4]。 1.4 胃容量和胃压力的影响 胃残余量过多可增加返流和误吸的危险。AlexanderNg等报道：返流和误吸的发生率高低与胃内容物多少直接相关。有报道分析了颅脑外伤的昏迷患者误吸的发生率与胃肠蠕动缓慢，造成胃潴留或突然增加输注速度造成胃容量增加有关。胃潴留影响营养的吸收、利用,直接影响肠内营养的效果,而且增加了鼻饲病人误吸的危险[5] 。 1.5 鼻饲方法 以持续输注代替间断喂养，可以减少胃残余量，降低胃内压和食道反流。采用间断喂养法时常常因为灌注速度过快、卧位不当、剧烈咳嗽等原因引起误吸。尤其危重患者胃肠道功能减弱，更容易出现误吸。有报道指出危重患者鼻饲时使用微量泵可减少食物反流,减少胃内细菌通过留置胃管逆向反流至口咽部定植的几率,从而降低吸入性肺炎的发生率[6] 。 张运招等报道提示昏迷病人的鼻饲以80gtt/min为宜。持续输注法可以采用胃肠蠕动泵或输液装置，滴速一般为100-150ml/h。鼻饲的食物均为流汁, 故胃排空快。一般进行鼻饲的病员胃肠功能基本正常, 适当的鼻饲量不仅可以消除患者的饥饿感, 使其获得饱足感, 而且可以适当延长鼻饲的间隔时间。周策、陈丽静、谭英葵等认为增加每次鼻饲量至400～450ml ,每5h 1 次,每天4 次,这种鼻饲模式优于常规模式,有利于患者胃休息,不影响其营养状况,且可减轻护士工作量[7，8、9]。但现在在每次鼻饲量和鼻饲次数等问题上尚未达成共识。 1.6 胃管的影响 由于鼻咽腔、食管内留有胃管 ,鼻饲病人原有的消化道生理环境被改变。由于异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，胃管的留置使食管相对关闭不全 ,胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入肺，胃管的留置更进一步减弱了咽反射。所用导管直径越粗 ,对食管下端括约肌的扩张开放作用越大 ,发生胃内容物反流的机会亦相应增加 ,误吸也更易发生。有报道指出大多数肺炎是由于鼻饲不当引起的[10]。 1.7 鼻饲途径的影响 有人建议将喂养管置于十二指肠或空肠 ,以提高肠内营养的耐受性