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附件1
广州市社区居家养老服务项目评估指标表 （上门生活照料）
:______ _______ ___ ___ ___
服务区域 区（ 街） 服务提供方名称： 评估日期： 年 月 日
项目负责人姓名：________________ 电子邮箱：______________________ 联系电话：________________
服务对象 上门服务的服务人员人数
第一类资助对 服务对象 服务对象 服务内容
政府资助对象 自费对象 服务总人次 全职 兼职 邻里互助 合计
象服务覆盖率 人数合计 满意度
第一类： 1.助洁服务□
第二类： 2.洗涤服务□
3.陪伴就医□
4.陪同外出□
5.上门做餐□
6.代办服务□
（备注：辖区内 7.日常提示□
合计：
登记在册的第 8.情感关怀□
一类政府资助 9.个人护理□
服务对象人数 10.协助进餐□
为： ） 11.转移护理□
12.排泄护理□
- 10-
13.助浴服务□
14.助行服务□
15.其他护理（需注明）□
以上数据统计起止日期：201 年 月 日——201 年 月 日
一、填写说明：
1.“服务对象人数”一栏：服务对象指有签订服务协议的老年人，服务对象人数应有服务协议、服务对象花名册作为依据。其中：
（1）“第一类资助对象服务覆盖率”=实际服务的第一类政府资助服务对象人数/辖区内登记在册的第一类政府资助服务对象人数（建议注明辖区
内登记在册的第一类政府资助服务对象人数）；
（2）“服务总人次”：上门生活照料服务每满1
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