特种行业备案登表.docVIP

特种行业备案登记表 申 请 人 填 报 工商登记名称 （此处粘贴法定代表人照片） 招牌名称 行业种类 经济性质 法定代表人姓名 移动电话号码 身份证号码 户籍住址 现详细住址 负责人姓名 移动电话号码 经营地址 所属： 公安分县局 派出所 社区 县/区 路（大道/街/巷/村） 号（门牌、店铺） 场所值班电话 经营面积 M2 视频监控摄像头数 个 视频监控信息存储时间 日 法定代表人声明： 本表所填报申请内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假本人自愿承担法律责任。 法定代表人签名（签章）： 年 月 日 所需备案材料 （所附材料的证、照及证明文件复印件按A4纸大小和以下序号顺序整理好，并提供原件审核，留存复印件，一式一份。材料内容应清晰整洁，页边距不得小于2cm，申请人需在复印件正面的右下角处注明“复印件与原件相符”并签名、摁手印。） 1、《营业执照》和有关部门批准文件； 2、法定代表人及主要负责人身份证； 3、场所合法使用权证照（《房产证》、《租赁合同》、设立分支或连锁企业证明文件等； 3、各项安全工作方案及应急疏散预案； 4、公安机关统一格式的《行业场所从业人员信息登记表》及表上从业人员的身份证（外籍务工人员就业许可证；与保安服务企业签订的保安服务合同）； 5、场所所在地理位置平面图、大门正面全景图片及内部结构平面图（多楼层且内部结构不相同的需提供每楼层的内部结构平面图），还需提供安装、设置视频监控设备、视频监控值班室、安检设备的位置分布图。 （说明：“行业种类”填写：印刷业、废旧金属收购业、报废机动车拆解业、机动车专项维修业、开锁业、寄卖业、旧货交易业、二手机动车交易业、金银珠宝首饰加工和置换业） 制表单位：南宁市公安局治安支队（2015年）