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特种设备使用登记申请表 使用单位 社会信用代码 (身份证号码) 使用单位地址 省 市 区（管委会） 镇（街道、乡） 法定代表人(负责人) 安全管理员 联系电话 邮政编码 设备使用地点 联系人/经办人 联系电话 产权单位(同上可不填) 社会信用代码 (身份证号码) 联系人 联系电话 设备种类 承压类：o锅炉、o压力容器、o压力管道 机电类：o电梯、o起重机械、o场(厂)内专用机动车辆、o大型游乐设施 设备清单（除压力管道之外） 序号 设备类别 设备型号 （产品名称） 产品(出厂) 编号 检验日期 检验报告编号 检验结论 压力管道 序号 工程(装置)名称 管道 名称 管道 级别 工程规模(m) 检验日期 检验报告编号 检验结论 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 使用单位（公章或签名）： 年 月 日 备注：设备清单、压力管道等填写不够可自行列行扩展填写。如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名，在“社会信用代码”栏填身份证号码，下面申明栏由其本人签名押印。此表从2017年6月1日起使用，在8月1日前新旧表格皆可使用。 特种设备使用登记申请表（示例） 使用单位 莆田市XXXXX有限公司 社会信用代码 (身份证号码) 350300XXXXX 使用单位地址 福建 省 莆田 市 城厢 区（管委会） XX 镇（街道、乡） XXXXX 法定代表人（负责人） XXX 安全管理员 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX 邮政编码 3511XX 设备使用地点 福建 省 莆田 市 XX 区（县） XX镇（街道、乡）XXX 或公司某地点 联系人/经办人 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX 产权单位(同上可不填) 莆田市XXXXX贸易有限公司 社会信用代码 (身份证号码) 350300XXXXX 联系人 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX 设备种类 承压类：t锅炉、t压力容器、t压力管道 机电类：o电梯、t起重机械、o场(厂)内专用机动车辆、o大型游乐设施 设备清单（除压力管道之外） 序号 设备类别 设备型号 （产品名称） 产品(出厂) 编号 检验日期 检验报告编号 检验结论 1 承压蒸气锅炉 DZGX-0.X-WⅡ XXXX XXIX-XX-XX PTXXXXXXXX 允许运行 2 载货升降机 XXXX XXXX XXIX-XX-XX PTXXXXXXXX 合格 3 固定式压力容器 储气罐 XXXXXXXXX XXIX-XX-XX TJ76RJX-XXXXXXXX 符合要求 压力管道 序号 工程(装置)名称 管道 名称 管道 级别 工程规模(m) 检验日期 检验报告编号 检验结论 1 XX项目压力管道空气管道 XX管道 GC2 X.X XXIX-XX-XX PTXXXXXXXX 合格 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 使用单位（公章或签名）： 年 月 日 备注：设备清单、压力管道等填写不够可自行列行扩展填写。如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名，在“社会信用代码”栏填身份证号码，下面申明栏由其本人签名押印。