处方点评及用药案例分析(修改版).pptVIP

诊断：心衰 高血压 R:地高辛 硝苯地平控释片 干预原因：硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血药浓度增加24%~45%，易引起心律失常。 药师建议：减少地高辛用量并加强血药浓度监测 诊断：胃炎 神经痛 R：钙尔奇D 卡马西平 多潘立酮 西咪替丁 干预原因：卡马西平为肝药酶诱导剂，西咪替丁为肝药酶抑制剂，多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，三者合用有待商榷； 药师建议：调整用药为钙尔奇D 卡马西平 莫沙必利 法莫替丁（因为后两者对肝药酶影响小或无影响） 诊断：甲癣 R：伊曲康唑 患者主诉：患者服药一次后，出现严重心脏不适。 问题所在： 皮科医生只询问了患者的肝肾功能，而未询问患者是否有其他疾病及其相关用药。 患者患有冠心病、高血压、三叉神经痛，正在服用卡马西平和硝苯地平。 案例1 小结 用药不合理之处 重复给药 用法用量 药品遴选 配伍禁忌 一般情况 男，18岁 头痛，伴发作性意识丧失、四肢抽搐20天 查 体 辅助检查 CSF：蛋白增高，脑电图：全导联广泛慢波 浅昏迷、双侧babinski征(+) 主 诉 病 程 予抗病毒、抗癫痫治疗。两天后右手大拇指 出现红肿，外科会诊为甲沟炎，予左氧氟沙星治疗，静滴20分钟后，出现抽搐发作 诊断:病毒性脑炎；继发性癫痫；甲沟炎 4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt 3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt 2.鲁米那0.1g，bid，im 1.阿昔洛韦0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt 用药分析： 氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，镇痛对症治疗 左氧氟沙星为喹诺酮类药，抗感染治疗 治疗采用阿昔洛韦、鲁米那治疗正确 用药分析： 喹诺酮类药与非甾体类抗炎药同用，可引发抽搐 氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、诺氟沙星者 惊厥是喹诺酮类药对CNS的严重毒性作用 左氧氟沙星禁忌： 癫痫 案例2 小结 用药不合理之处 不良的相互作用 用药禁忌 一般情况 男，61岁 发热4天，伴精神异常1天 查 体 既 往 史 T38℃，神清躁动，查体不合作，视乳头 未见水肿，颈强直，脑膜刺激征(+) 糖尿病3年 主 诉 辅助检查 腰穿压力＞330mmH2O，CSF常规示WBC510×106/L 单核为主，蛋白125mg/dl，糖、氯均低于正常值 涂片菌培养(-) ，结核抗体(-),PPD (+) 诊断：结核性脑膜脑炎 1.利福平0.45g，tid，po 2.异烟肼0.3g，qd，po 3.乙胺丁醇0.25g，tid，po 4.吡嗪酰胺0.25g，tid，po 5.甘露醇125ml，q8h，ivgtt 6.泼尼松10mg，qd，po 7.维生素B610mg，tid，po 用药分析： WHO建议对结脑抗结核方案至少包括异烟肼、利福平和吡嗪酰胺3种药，视情况加用乙胺丁醇或链霉素 患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍 用药分析： 患者存在颅内压增高，为炎症水肿所致，可给予渗透性脱水药如甘露醇，降颅压治疗 泼尼松10mg，qd，po 维生素B6 10mg，tid，po 结脑急性期可给予糖皮质激素减轻炎症反应，减轻中毒症状，防止粘连 VB6有助于防止或减轻抗结核药所致周围神经炎及VB6缺乏 甘露醇125ml，q8h，ivgtt 案例3 小结 用药不合理之处 联合用药不适宜 一般情况 男，60岁 右手麻木3年，进展加重4个月 现 病 史 四年前行胃大部切除术 既 往 史 右手麻木向上发展，渐左侧肢体麻木 主 诉 腱反射减退，双髂骨以下音叉振动觉减退，跟膝胫试验欠稳准，Romberg征(+) 检验报告 VB12：30pg/ml，叶酸：3.84ng/ml 查 体 诊断：脊髓亚急性联合变性 维生素B12:30pg/ml，叶酸:3.84ng/ml 1.维生素B12片：0.5mg，bid, po 2.叶酸：0.1g，tid，po 用药医嘱： 用药分析： 该患既往胃大部切除史，影响VB12吸收 叶酸口服在空肠吸收 VB12必须与胃底部壁细胞分泌的内因子合成 稳定复合物，才可在回肠远端吸收 建议：对该患者将维生素B12改为注射剂型 案例4 小结 用药不合理之处 给药途径不适宜 一般情况 男，18岁 发作形式 主 诉 脑 电 图 发作性意识丧失伴四肢抽搐3年 呈四肢强直阵挛发作，1年2-3次， 在晨起比较明显 全部导联间断出现暴发高幅棘波、棘慢波 诊断：青少年肌阵挛癫痫 卡马西平片0.1g，tid，po 用药医嘱： 用药分析： 建议：丙戊酸钠0.2g，tid，po 卡马西平[适应症]：对失神发作和肌阵挛发作无效 卡马西平会加重肌阵挛 肌阵挛癫痫