爱心医疗救助审表.docVIP

爱心医疗救助审批表 患 者 姓 名 性别 年龄 体重 公斤 二吋相片 患者身份证 号 码 医保或 新农合 家庭住址 家庭成员姓名、单位、职业、与其关系 家 庭 类 别 病种类别 监 护 人 情 况 姓 名 年 龄 与 其 关 系 身份证号 码 联系 电话 通 信 地 址 邮编 专家意见 （病种 治疗 限价、） 签 名： 年 月 日 基 金 会 审 批 通 知 时 间 治 疗 医 院 入 院 时 间 出 院 时 间 治 疗 病 种 住 院 费 用 医保农合补 助 医疗救助补 助 资 助 基金会资 助