第九章医疗保险模式的国际比较.pptVIP

三、市场医疗保险模式 市场医疗保险模式，包括商业医疗保险和社会医疗保险模式，是以合同形式将被保险人遭遇的疾病风险而造成的经济损失转移到保险人，对在疾病发生概率进行数理预测和精算的基础上，通过收取投保人缴费建立医疗保险基金的调剂使用达到补偿被保险人医疗费用的目的。 代表国家和地区：美国 美国商业医疗保险模式发展： （1）1915年，美国21个州开始实施对工伤和职业病人给予经济补偿的政策。 （2）1935年，美国医疗保障以私人保险公司为主，如蓝十字和蓝盾保险公司就是那时建立。 （3） 2008 年，美国 3 亿人口中有医疗保险的人为 2.551 亿，其中 2.01 亿人投保了私营医疗保险， 8740 万人享受政府资助医疗保险，无医保人口约 4630 万。在私营医疗保险覆盖人群中，约 1.59 亿人，即过半数的美国人口参加由雇主投保的医疗保险。据 2009 年数据，在这类保险计划中雇主平均承担 73~83% 的费用。? 三、市场医疗保险模式 三、市场医疗保险模式 1、商业医疗保险 美国蓝十字蓝盾医保组织由蓝十字蓝盾医保联合会(双蓝联合会)和39家独立经营的蓝十字蓝盾地区医保公司组成，是美国历史最悠久、规模最大、知名度最高的专业医疗保险服务机构。 蓝十字医保计划于1929年在德克萨斯州达拉斯市创立——当地学校的教师们每月向贝勒医院支付50美分的保费，从而获得多达21天的医院护理服务。同一时期，美国西北部太平洋沿岸地区的伐木和采矿工人开始向当地医生支付小额月费以获得医生就医服务，由此产生了蓝盾医保计划。 A、蓝盾蓝十字组织 三、市场医疗保险模式 1、商业医疗保险 蓝十字蓝盾医保公司通过拨款、补助和基金捐助等方式全方位支持社区建设。过去的几年来，蓝十字蓝盾组织每年捐献2亿多美元支持当地社区改善医疗保健水平和居民生活质量。 蓝十字蓝盾的就医网络包含了全美90%以上的医院和80%以上的注册医师，规模远超其它健康保险公司。 A、蓝盾蓝十字组织 三、市场医疗保险模式 B、健康维持组织 C、优先提供者组织 提供两方面的服务：健康保险与健康保健 提供保险和医疗服务，按人头收取保险费，同时自己拥有医院、诊所和医生，可直接为投保者提供门诊、住院和预防服务。 1973年，美国国会通过《健康维护组织法》 优先提供者组织能够使参加者的总医疗费用降低16%-35% 是一种建立在价格竞争和医疗市场占有率的基础上，有组织地提供医疗服务的组织形式。 优先提供者组织与医生或医院签订合同，为投保者提供优惠收费服务，并承诺限制使用某些费用高的服务；同时，制定能控制费用的利用评价计划。 三、市场医疗保险模式 成立于1984年的美国牛津（Ocford）医疗保险公司网络内医生有3.7万多人，有会员近200万，其中三万名左右为近三年发展起来的华人会员。 该公司提出多种方案，允许受保人及其家庭自由选择网络内外的任何医生或医疗机构的服务。区别是：网络内的看病费用通常会员只承担5~10的挂号费。而到网络外看病，前200美元必须由会员本人支付，也就是“自付金”?部份。超出部份按照一定的比例与公司一起分摊。 “牛津特惠老人保险计划”也是65岁以上的老年人的一种特殊的保险种类。在政府的“医疗照顾”计划下，住院头一天病人要支付所有住院费的20％，?政府支付80％。是牛津会员的老人如果再加入牛津的特惠计划无需增加一分保费。?但却可以免去所有的上述住院费用。?? D、牛津医疗保险 三、市场医疗保险模式 2、社会医疗保险 照顾对象：65岁及以上、享受社会福利待遇的残疾人等提供医疗保险，其保险金主要来自雇主与雇员缴纳的社会保险税中的1.45%。 联邦医疗保险计划“医疗照顾”对住院有严格限制。首先必须有医生的证明，病人需要住院治疗或护理。其次所住的医院必须参加联邦医疗保险计划。 A、医疗照顾制度 三、市场医疗保险模式 覆盖人群。社会援助计划AFDC(援助有抚养孩子负担的家庭计划)和SSI(补充保障收入计划)的受益者；孩子未满6岁、家庭收入处于联邦贫困线133%以下的家庭。 服务项目。各州必须提供的服务主要包括：住院服务、门诊、急救室服务、其他化验室服务和X光、21岁以下少年儿童的早期和定期检查诊断和治疗服务、内科医生服务、牙科医生服务、居家护理服务等。 运作方式。州政府有两种方式提供医疗救助：采取传统的按服务项目付费或者从管理式医疗救助组织那里购买服务。 B、医疗救助 三、市场