病例讨论 多发性骨髓瘤.ppt

疑难病例讨论  病例简介 ? 一般情况：患者 女性，78岁，农民，已婚。 主诉：上腹痛2天，左下肢肿胀伴高热1天 现病史：患者2天前无明显诱因下出现上腹痛，自诉胃痛，未予以重视，自行好转，无呕吐，无呕血，无黑便，至今凌晨，患者出现高热，左下肢肿胀，活动轻度受限，轻度疼痛，自测体温为40℃，无抽搐，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻。无角弓反张，无口吐白沫。家属发现后遂予以送至我院急诊。急诊当时予以降温，补液治疗，患者予以消炎痛栓降温后大量汗出，并出现血压下降，急诊予以扩容后血压仍不高，予以收治ICU治疗。 既往史：消瘦10月，患者既往有腹部手术史,具体不详.否认其他病史。否认食物、药物过敏史。初潮年龄14岁，周期28天，经期5-7天，绝经年龄：49岁，月经量中等、无痛经。 病例简介 4查体：T：35.8℃，P：98次/分，R：16次/分，BP：84/62mmHg（多巴胺维持），SPO2：100%，神志清楚，精神软，查体合作。头颅无畸形，双侧巩膜无黄染，睑结膜色淡，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射存在，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，双侧颈静脉怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，两肺未闻及湿性罗音及痰鸣音。HR：98次/分，律齐，未及病理性杂音，心浊音界无扩大。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。四肢肌张力正常。四肢肌力V级，四肢感觉正常，左大腿肿胀，轻压痛，皮温稍高，皮肤无明显发红。双侧巴氏征未引出。 5、辅助检查： 胸部CT（2015-3-2?）：双侧支气管病变伴两肺散在炎症，心影增大，双侧少量胸腔积液。附见肝左叶混杂密度影，胆管结石。 心电图（2015-3-2?）：窦性心动过速，偶发室性早博，偶发房性早搏，ST-T轻度改变。 左股骨正侧位片：左股骨下段正位未见异常。 辅助检查 3.2号 血管超声：左侧股动脉内膜毛躁，左侧股静脉血流通畅，左大腿肌层增厚，回声不均；? 腹腔心包超声：未见明显积液； 腹部超声：肝光点增粗； 3.3号 心超：双房扩大，主动脉瓣退变，主动脉瓣上流速增快（狭窄？），三尖瓣重度反流，二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，重度肺动脉高压，心率偏快； 双下肢静脉血管超声：双下肢所见深静脉血流通畅； 肝胆胰脾肾B超：左肝内混合回声（考虑肝内胆管扩张伴结石），胆总管、主胰管轻度扩张； ? 辅助检查 3.3号 甲状腺超声：甲状腺左叶结节； 下肢动脉血管超声：双下肢动脉粥样硬化； 3.5 号上腹部CT：肝左叶胆管多发结石伴肝左叶胆管扩张，肝左叶片状低密度灶，腹腔积液；胆总管略扩张，胆囊体积增大；附见：两侧胸腔积液伴两肺局限性膨胀不全。 ? 辅助检查 2015-03-02：血常规：白细胞6.70×10^9/L，红细胞2.27×10^12/L，血红蛋白67.00g/L，红细胞压积22.00%，血小板112.00×10^9/L，血小板压积13.00%，中性细胞比率84.54%，淋巴细胞比率9.12%，单核细胞比率6.30%，嗜酸性粒细胞比率0.04%，嗜碱性粒细胞比率0.14%。 血气：PH7.43，PCO2 27.2mmhg，PO2 92mmhg，Ca+ 1.22mmol/l,HCO3- 17.6mmol/l,AB -6.4mmol/l,Lac 1.8mmol/l 电解质6项：钾3.1mmol/L，钠136mmol/L，氯102mmol/L，血钙1.86mmol/L； B型钠尿肽968.00pg/ml，肌钙蛋白I 0.43ng/ml； 辅助检查 生化+风湿：葡萄糖5.69mmol/L，白蛋白19.4g/L，总胆固醇1.81mmol/L，肌酸激酶同功酶MB7.2U/L，肌酐79umol/L，间接胆红素7.2umol/L，游离脂肪酸0.26mmol/L，直接胆红素6.9umol/L，丙氨酸氨基转移酶33U/L，天门冬氨酸氨基转移酶59U/L，AST/ALT1.79，碱性磷酸酶152U/L，球蛋白55.3g/L，谷酰转肽酶22U/L，高密度脂蛋白0.55mmol/L，A/G0.35，总胆汁酸8.5umol/L，尿素9.17mmol/L，低密度脂蛋白1.17mmol/L，载脂蛋白A10.73g/L，载脂蛋白-B0.37g/L，肌酸激酶60U/L，乳酸脱氢酶125U/L，a-羟丁酸脱氢酶62U/L，总胆红素14.1umol/L，甘油三酯0.08mmol/L，总蛋白74.7g/L，血尿酸410umol/L，B2-微球蛋白8.49mg/L，血管紧张素转化酶13U/L，腺苷脱氨酶11.6U/L，抗链“0”2IU/ml，超敏C-反应蛋白28.9mg/L，类风湿因子15.8IU/ml； 辅助检