护理学临床实习手册内容.doc

PAGE 目 录 一、急危重症病人的护理病历 ………………………………………1 二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历…………………1 三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准……………1? 四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表…………………………2 五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案…………………………2 六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表………………………4 七、专科定向实习报告…………………………………………………4 八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表……………………4 急危重症病人的护理病历 1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距 2、每个标题另起一行 附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别 病室 住院号 入院时间 年 月 日 时 一．一般资料 姓名 性别 □男 □女 年龄 岁 民族 籍贯 婚姻 职业 文化程度 医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 □家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅 □平车 入院诊断 确定诊断 入院原因（主诉＋现病史） 既往史 □无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他 家族史 □无 □有 过敏史 □无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 □无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 平时 近2天 食欲 食量 体重 嗜好 其他 2．饮水情况 平时 近2天 量 种类 其他 3．大便情况 平时 近2天 次数 性状 颜色 其他 4．小便情况 平时 近2天 次数 量 颜色 尿管 其他 5．睡眠情况 平时 近2天 时间 质量 药物 其他 6．自理情况 平时 近2天 独立 协助 依赖 其他 PAGE 7．目前自我感觉 8．精神情绪 □稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 □其他 9．对疾病认识 □不了解 □部分了解 □完全了解 （□希望了解 □不希望了解） 三．与护理诊断相