急性脑梗死溶栓治疗综述论文.doc

急性脑梗死溶栓治疗现状综述 阎泰榤 承德医学院 07级中西医临床（3）班 070102230321 【摘要】 急性脑梗死是脑血管疾病中的常见病，其发病率与致残率均较高，脑梗死急性期的治疗直接影响预后。近年来，国外普遍开展了溶栓治疗急性脑梗死的临床研究，许多结果表明，早期溶栓是治疗脑梗死最有效、最有希望的方法。因此本文就急性脑梗死溶栓治疗的现状进行综述。 关键词：急性脑梗死 溶栓 时间窗 超早期诊断 溶栓途径 急性脑梗死又称急性缺血性脑卒中，是神经系统常见病，是当今世界三大主要死亡疾病之一，致死率和致残率均较高，给患者及家属造成极大危害，已成为严重的医学和公共卫生课题，脑梗死急性期的治疗直接影响预后，所以寻找有效的治疗方法特别重要。近年来，研究表明早期溶栓可能是治疗急性脑梗死最有效、最有希望的治疗方法，他可迅速恢复梗死区脑血流量，使脑血管获得早期再灌注，使局部脑缺血造成的神经功能缺损症状和体征得以缓解[1]。因此，溶栓治疗被认为可能是挽救缺血脑组织的最佳方案，文献报道自发性血管再通率为24.1%、静脉溶栓血管再通率为46.2%、动脉溶栓血管再通率为63.2%。但由于溶栓疗法引起的颅内出血、再灌注损伤和再闭塞等严重并发症,所以选择最佳溶栓方案、最适宜的溶栓时机和最佳给药途径以及理想的溶栓剂,成为当今世界溶栓疗法研究的主题。本文就急性脑梗死溶栓治疗的时间窗、超早期诊断、溶栓途径、并发症等方面进行综述。 1. 早期溶栓治疗的安全时间窗 缺血脑组织病理损伤呈渐进性发展，因此溶栓时机有时间限度，即时间窗。Astrup [2]等于1981年提出半暗带理论为时间窗的存在提供了理论基础。该理论认为缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过程，如果能及时恢复供血，缺血半暗带的大部分脑细胞可以避免缺血性坏死。正常脑组织的血流供给为50～ 80 ml，如果血流量＜10ml时脑组织将发生不可逆性脑梗死。由于缺血半暗带的存在， 血流量在10～20 ml 的脑组织如果能够及时恢复血流供给，仍能够恢复正常的生物活性但关于溶栓治疗的安全时间窗，目前国际上仍有争论。动物实验提示，急性脑梗死的治疗时间窗是3～6小时，美国国立卫生研究院rt-PA临床将时间定在3小时内[3]。根据3～6小时这个时间窗国内外进行的溶栓研究已取得成果，而许多学者致力于6小时之外的延迟溶栓研究亦取得良好效果。这些不同时间窗的掌握说明缺血半暗带的存在时间有一定的个体差异，遗憾的是目前的神经功能检查及影像学技术尚不能迅速准确地提供是否存在可挽救的缺血半暗带组织及存在的时间，但国外一些学者利用PET研究显示，缺血半暗带组织在某些人可能持续至卒中发病24小时，少数人甚至长达48小时。Warach等亦通过弥散加权磁共振成像(DWI)技术寻找出半暗带的存在信息。因此,如何确定安全时间窗的个体化方案，有待于临床及辅助检查的进一步完善。目前，《中国脑血管病防治指南》中规定溶栓治疗的时间窗是在发病后6h以内，基底动脉血栓溶栓治疗的时间窗和适应证可适当放宽。Baron[4] 等也认为由于闭塞部位、侧支循环情况、局部脑血流量的不同，脑内的血流动率等影响，不应一律强调在6 h以内，有些患者可适当超出，其理由是：①大量动物实验资料证明，可逆性缺血改变到不可逆性梗死是个动态过程，而不是固定时间内的“全或无”现象，梗死容积常在闭塞后24 h 达到高峰；微血管研究表明微血管的开放是斑片状的，提示坏死过程在时空上不是均匀一致的。尽管6 h 内治疗可能更为有效，但6 h 后的治疗对那些存活的脑组织还较多的病例仍然有效。②正电子发射体层扫描研究证明，在卒中发生后18～24 h，在最终发生缺血坏死的区域内能够检测到缺血的但仍存活的组织，这些组织是可能获救的。③溶栓治疗临床研究发现，有些大脑中动脉闭塞患者发病后8 h 血管再通，或有足够的侧支循环血流者可改善临床后果；另一方面，亦有临床资料证明，部分超早期（病后3 h 内）再通者还可出现出血转化和神经症状加重。一部分脑梗死患者有可能在6 h时限前就有很大一片区域血流灌注和代谢近乎零，这可能是由于动脉闭塞和侧支循环差所致。这些患者从发病初就呈现严重的神经功能损害，因而预后不良，即使在6 h 时间窗内溶栓，也可因血管再通而出现致命性出血后果，这类患者不应做溶栓治疗。因此，溶栓治疗时间窗的选择不应一概定在6 h 以内，应具体情况具体分析处理。目前时间窗急需要有一种能客观判断溶栓治疗的依据，有待更多的学者去研究。后循环梗死由于其预后差，病死率极高，且脑干对缺血再灌注损伤的耐受性强，可适当放宽。Fisher 等指出缺血半暗带在时间上是一个动态的概念，溶栓治疗时间窗不应拘于3h，发病数天或数周者给予单光子发射计算机断层扫描及质子发射断层扫描证实，缺血半暗带可持