赣州市职工生育险就医登记表.docVIP

赣州市职工生育保险就医登记表 参保单位名称： 就医人员类别： □参保职工 □职工未就业配偶 参保人 姓 名 性别 身份证号 联系电话 IC卡号 配 偶 姓 名 性别 身份证号 联系电话 参保情况 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □城镇职工基本医疗保险 □其他 就医类别 □生育医疗费用 □计生手术费用 备注： 初次缴纳生育保险费时间 单位为该职工连续缴费满1年（含1年） □是 □否 怀孕时间 预产期时间 选定定点医疗机构名称（全称） 定点一： 定点二： 定点三： 在统筹地区内请带医保证卡在选定医疗机构刷卡就医 用人单位意见 经办人： 联系电话： 参保单位盖章 年 月 日 医保经办机构意见 录机经办人： 复核人： 单位盖章  年 月 日 填表说明：1、本表一式三份，参保地医保局、用人单位、职工本人各一份；由参保地医保局录入医保系统存查，入院时由就医人持本表复印件给就诊医院。 2、所需资料见《赣州市职工生育待遇支付需提供的资料》（附件3） 3、有选项栏目□内请打√，涂改、未签名、无公章均无效； 4、此表可在赣州医保网下载。