军人保险眷属丧葬津贴申请书-台银人寿.DOCVIP

正 面軍人保險眷屬喪葬津貼申請書 正 面 申請日期 年　　　月　　　日 【填表前請詳閱背面注意事項】 被 保 險 人 資 料 姓名 身分證號碼 階 級 出生日期 民國　　年　　月　　日 入伍/再入營日期 民國　 　年　　 月　　 日 保險證字號 聯絡電話 ( ) 手機號碼 郵遞區號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 通訊地址：　　　縣市　 鄉鎮市區 　　　　村里鄰 　　　路街　　段　　巷　　弄　　號　　樓之　　室 眷屬資料 姓名 身分證號碼 出生日期 民國　　年　　月　　日 關係 檢附證件 □1.死亡證明文件 □2.死亡登記戶籍謄本或戶口名簿 □3.被保險人現戶籍所在地戶籍謄本或戶口名簿影本 □4.切結書 □5.其他 匯款帳戶資料（薪資帳戶） ．．．．．．．．請 將 申 請 人 之 存 簿 影 本 浮 貼 於 此 處．．．．．．．． ※帳號請參照存摺由左而右填寫，如不足14碼者，請空白，勿補零。 1.□匯入申請人在金融機構之存簿帳戶　 金融機構名稱：　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　分行 總代號分支代號 總代號 分支代號 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼) 帳 號 2.□匯入申請人在郵局之存簿帳戶 局號：□□□□□□－□ 帳號：□□□□□□－□ 以上各欄位均請據實填寫。 被保險人蓋章： 　　 查本申請書所填各項及隨附證件，經查屬實且符合規定。 單位名稱：　　　　　　　　　 主 官：　 　　　　　　　　 　 電　 話：（ ）　　　　　　　　　　　 地 址：　　　　　　　　　　 　　　　　　 （單位印信） 背 面軍人保險眷屬喪葬津貼發給作業注意事項 背 面 一、申請作業注意事項 （一）請領資格： 1.軍人保險被保險人之眷屬（配偶、父、母、子女）因疾病或意外傷害致死亡者。 2.符合請領同一眷屬喪葬津貼之被保險人有數人時，應自行協商，推由一人檢證請領；具領之後，不得更改。 3.被保險人之父、養父或母、養母死亡時，其喪葬津貼僅能擇一請領。 （二）發給基準： 1.父母及配偶給付三個基數。 2.年滿十二歲未滿二十五歲之子女給付二個基數。 3.已為出生登記且未滿十二歲之子女給付一個基數。 （三）請領檢附文件： 1.軍人保險眷屬喪葬津貼申請書。 2.被保險人請領眷屬喪葬津貼切結書 3.眷屬死亡證明文件。 4.眷屬死亡登記戶籍謄本或戶口名簿影本。 5.被保險人現戶籍所在地戶籍謄本或戶口名簿影本。 6.本人指定存入帳戶之存摺封面影本。 二、發給作業注意事項 （一）要保機關(單位)依下列事項，審查定被保險人之申請資料無誤後，於申請書上加蓋要保機關(單位)印信或關防，將申請書及相關資料函送臺銀人壽保險股份有限公司（軍人保險部）辦理發給事宜。 （二）被保險人所附資料不全者，要保單位應通知被保險人補正。 （三）不符請領眷屬喪葬津貼資格者，應以要保機關(單位)名義回覆被保險人，並載明載明不服之救濟方法、期間及其受理機關。 （四）臺銀人壽保險股份有限公司（軍人保險部）覆核被保險人之申請資料，經核符合請領資格者後，以直撥入帳方式，將眷屬喪葬津貼撥入被保險人指定之帳戶；認不符請領資格者，應儘速通知被保險人，並副知要保機關(單位) （五）臺銀人壽保險股份有限公司軍人保險部覆核無誤後，以直撥入帳方式，將眷屬喪葬津貼撥入被保險人指定之帳戶。 三、請逕至本部法規資料庫網站（.tw/Fn/ONews.asp）下載空白表格使用。