食品生产企业年质量安全履责自查申报表.docVIP

食品生产企业年度质量安全履责自查申报表 获证产品名称： 生产许可证编号: 企业名称： （印章） 企业代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话及传真： 填报日期： 年 月 日 填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、按获证产品填写，每个获证产品填写分别填写表格； 4、自查表一式四份，自治区、地州（市）、县级食品监管部门、生产企业各1份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。 企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 现企业名称 获证时企业生产场地地址 现企业地址 获证时法人代表 现法人代表 经济性质 现经济性质 获证时营业执照编号 现营业执照编号 获证时企业代码 现企业代码 获证时企业总人数 变化值 现企业总人数 获证时企业技术人员数 现企业技术人员数 获证时占地面积 米2 现占地面积 米2 获证时建筑面积 米2 现建筑面积 米2 获证时固定资产 万元 现固定资产 万元 获证时流动资金 万元 现流动资金 万元 *年总产值 万元 *年销售额 万元 *年缴税金额 万元 *年 利 润 万元 注：1．除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2．表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关 的证明材料复印件。 食品生产企业不合格情况改进表 序号 不合格项内容 性质 不合格情况改进情况 不合格情况改进验证情况及相关证明材料 注：填写内容为必备条件现场审查不合格项、日常监督检查中存在问题的改进措施和整改落实情 况。 本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表 序号 名 称 型号规格 年需要量（单位） 标准代号 生产厂及国别 验货方式 注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。 获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表 序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。 *应当填写各部门各级监督检验情况。 食品生产企业年度质量安全履责自查表 企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日 自查项目 条款号 自 查 项 目 自查记录 自查情况说明 自查人签字 食品监管部门 核查情况 1 企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。 □是 □否 □停产一年以上 □转产 2 企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。 □是 □符合 □基本符合 □否 □不符合 □严重不合格 3 相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。 □是 □已备案 □未备案 □否 4 企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。 □是 □已办理 □未办理 □否 5 企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。 □是 □已迁址（或增设生产场点） □生产条件已发生变化 □已办理 □未办理 □否 6 是否有委托加工情况；是否办理备案手续。 □是 □已办理 □未办理 □否 7 是否使用食品添加剂，并按国家标准和法律法规规定使用 □是 □符合规定 □不符合规定 □否 8 乳制品企业是否使用复原乳 □是 □否 食品生产企业年度质量安全履责自查表（续） 自查项目 条款号 自 查 项 目 自查记录 自查情况说明 自查人签字 食品监管部门 核查情况 9 获证企业是否新增产品、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续 □是 □已办理 □未办理 □否 10 获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份） □是 □否