高危儿童管理表格.docVIP

高危儿童个案记录表 保健编号： 一、基本情况 姓名 性别 出生日期 出生医院 联系电话 住址 县 街道（乡镇） 路（村） 组 号 户口：本地、外地 、流动、不详 母亲姓名 年龄 接触有害物质：无、有 本人烟酒嗜好：无、有（量支 ） 爱人吸烟：有、否 母亲孕期疾病：贫血、妊娠中毒症、先兆流产、前置胎盘、其它 孕期食欲：好、中、差 孕期反应：轻、中、重 孕期共访视 次 二、在院情况 喂哺情况：母乳喂哺、人工喂养、混合喂养 采用：滴管喂哺、奶头喂哺、奶瓶喂哺 每日