益阳基本医疗异地就医申请表-安化.DOCVIP

安化县基本医疗保险异地就医申请表 姓 名 性别 年龄 类别 □在职 □退休 □离休（厅级） 参保单位： 联系电话： 申请事由： 本人因（□异地居住（安置）、□常驻异地工作）的需要，现申请异地就医。 异地居住地址： 省 市 区（县） 街（镇） 邮编： 固定电话： 异地派出所（社区、街道、居委）意见： 该参保人长期在 省 市 区（县） 街道（镇） 居住/工作。 盖章： 年 月 日 医院须盖骑缝章 医院须盖骑缝章 医保IC卡复印件粘贴处 未盖章视此表无效居民二代身份证复印件粘贴处 未盖章视此表无效 居民二代身份证复印件粘贴处 医院 填写 该患者 年 月 日收我院 科 床住院治疗 科室： 医师签名： 选 定 医 疗 机 构 医院名称 医院名称 医院等级 联系电话 医院等级 联系电话 医院地址 医院地址 二级或以上医疗机构 盖章 年 月 日 一级医疗机构 盖章 年 月 日 异地医疗保险经办机构意见 以上 家医院属于我地医疗保险协议医疗机构。 经办机构联系电话： 盖章 年 月 日 安化县医疗保险基金管理中心意见 盖章 年 月 日