课件：与置换液的使用.ppt

乳酸盐 vs.碳酸氢盐血液滤过置换液 置换液在CRRT治疗过程中是用来补充因为超滤引起的血浆容量丢失，从而维持患者水、电解质、酸碱平衡稳定。 目前国际上常用的血液滤过置换液有“乳酸盐置换液”和“碳酸氢盐置换液”两种； 在我国目前获得国家批准的置换液有乳酸盐配方和基于碳酸氢盐两种，青山利康生产的置换液是国内唯一获得批准的基于碳酸氢盐的血液滤过置换液。 乳酸盐置换液会加剧患者的氧负荷和乳酸负荷。 碳酸氢盐血液滤过置换液的特点 国际上最常用的CRRT置换液类型。 须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用。 酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗。 等渗性处方 更加生理性 不增加肝脏负荷 更少的治疗并发症与副作用。 乳酸盐血液滤过置换液的特点 无需联合碳酸氢钠使用，即开即用。 难以进行个体化治疗。 乳酸盐浓度为33.75mmol/L，偏碱 葡萄糖浓度为7.57mmol/L,偏高 乳酸为氧代谢中间产物，会使氧负荷加重。 肝脏功能不良时，有可能引起乳酸酸中毒 。 乳酸堆积，使危重症疾病的转归恶化 病人能耐受连续 的乳酸输入么 ？？！ 乳酸盐 vs.碳酸氢盐血液滤过置换液的使用 乳酸盐置换液应避免在有肝衰竭和乳酸生成过多的患者中使用 (2)。 肝脏是乳酸代谢的主要器官。乳酸盐通过肝脏以1：1转化成碳酸盐。 正常肝脏代谢乳酸盐的速度为100 mmol/h。当肝脏衰竭时，极易发生高乳酸血症与动脉血pH值降低。 乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。 乳酸生成量代表器官的总缺氧量，低灌注与休克的严重程度，影响患者预后。 心血管功能不稳，特别是低血压时乳酸生成增多，促进乏氧代谢，使得心功能进一步减退。 肠道也是产生大量乳酸的器官，儿茶酚胺类药物的应用进一步加重胃肠缺血产生大量乳酸。与此同时，肾上腺素受体对儿茶酚胺不敏感， 又需要加大药物剂量，形成恶性循环。 乳酸盐/丙酮酸盐比值增加， 加快糖原异生，促进蛋白质分解， BUN、尿酸生成率增高。 近年来不断有应用碳酸氢盐透析液或置换液进行CRRT治疗严重乳酸酸中毒获得成功的报道。Macias 用HVHF治疗13例严重乳酸酸中毒， 13例中10例经72h治疗后HCO－3恢复至正常，预后改善。 Zimmerman et al, Neph, Dial Transpl 1999 14:2387-2391 在 CRRT治疗的比较:碳酸氢盐VS乳酸盐 第 1组 (先用乳酸置换液) 第二组 (先用碳酸氢盐置换液) 基础值 碳酸根 乳酸根 16.3 + 1.5 2.4 + 0.8 18.9 + 2.0 1.4 + 0.2 0 – 48 小时 碳酸根 乳酸根 采用乳酸置换液 22.2 + 1.4 2.6 + 0.4 采用碳酸氢盐置换液 22.2 + 1.1 1.5 + 0.1 48 – 96 小时 Bicarbonate Lactate 采用碳酸氢盐置换液 24.2 + 2.3 1.8 + 0.6 采用乳酸置换液 24.8 + 0.6 3.1 + 0.7 血液中乳酸浓度水平 Bicarbonate Lactate Barenbrock M et al, Kid Int 58:1751-1757, 2000 碳酸氢盐置换液组的心血管事件发生率远低于乳酸盐组 CRRT治疗过程心血管事件:碳酸氢盐 vs. 乳酸盐  目前全国各地CRRT治疗中血液滤过置换液的支付标准不统一（产品来源各异）， “城镇职工医保”支付价格在50－100元每小时之间，且包含其它相关消耗品。 国 内 现 状 产品来源 优势 劣势 医院制剂室自配 经济效益 不能实现现配现用，配置时间长， 不能保证治疗的安全可靠 科室营养袋自配 （占大多数） 现配现用 费时、费力、易污染、高成本 （营养袋） HDF机器自产 可多袋配置 安全及有效性未被权威机构验证 商品：小包装1－2L 乳酸盐置换液 成品，减轻医护劳动量；安全，减少污染 不能用于多器官功能衰竭的患者，加重乳酸酸中毒。 不能用于肝衰病人， 可能引发酸中毒并影响预后。 增加氧负荷和乳酸负荷 青山利康新产品 商品：大容量 4L 碳酸氢盐置换液 （PVC 或非PVC软袋） 现配现用，方便使用。 省时，省力，无菌，不易污染。 不含乳酸盐。 成本相对科室自行配置略高。 血液滤过置换液在临床的使用情况 参考资料 American Journal of Kidney Disease (AJKD), 1996;ADQI2000 季大玺，谢红浪，徐斌，南京军区总医院，“连续性肾脏替代治疗临床应用的进展”， 肾脏病与透析移植杂志1999粘第3期第8卷 血液净化 孙运波，青岛大学医学院附属医院，CRRT治疗剂量的探讨，中华医学会