课件：镇痛镇静在神经外科患者的应用.pptx

镇痛镇静在神经外科患者的应用 ———病例分享 宜昌市第二人民医院.重症医学科 周立涛 荣誉 责任 忠诚 男性，45岁。 主诉：突发头痛伴抽搐3小时。 现病史：患者3小时前开会过程中无明显诱因出现头痛，进行性加重，伴恶性、呕吐，并伴有肢体抽搐。患者意识清楚，急诊科测血压172/121mmHg，急诊查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血；头部CTA示：前交通动脉瘤。急诊予以对症处理，在收住神经外科途中，患者突发四肢不自主抽搐，口唇紫绀，呈昏迷状态，返回急诊测血压220/130mmHg，予以镇静气管插管呼吸机辅助呼吸并降压治疗。复查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血范围略较前增大。神外暂不手术，以“前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血”收住ICU。 荣誉 责任 忠诚 荣誉 责任 忠诚 既往史：高血压病4年，血压最190/120mmHg，口服硝苯地 平控释片及美托洛尔控制血压，血压控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲双胍片控制，血糖控制不佳。 辅助检查：颅脑CT：蛛网膜下腔出血。 脑CTA：前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血。 查体：患者呈镇静状态，痛刺激可定位，双侧瞳孔等大等 圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。四肢肌力不配合，双侧巴氏征阴性。 入院诊断：1.前交通动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血 2.高血压病（3级，极高危）3.2型糖尿病 荣誉 责任 忠诚 蛛网膜下腔的诊治流程 荣誉 责任 忠诚 呼吸管理 血压管理 容量管理 预防脑血管痉挛 其他：体温、电解质、感染等。 荣誉 责任 忠诚 患者入科后予以呼吸机辅助呼吸，很快出现躁动，呼唤不能睁眼，刺痛可定位，生命体征波动。 HR150-160次/分，BP 180/120mmHg 神经外科意见:严格控制血压，避免再出血，收缩压控制在120-140mmHg。 时间 21:00 22:00 23:00 24:00 01:00 02:00 舒芬太尼(ug/kg.h) 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12 咪达唑仑(mg/h) 静脉注射3mg 5 5 5 5 5 RASS 1 0 -1 -1 -2 -1 乌拉地尔(mg/h) 20 16 12 6 6 6 血压(mmHg) 161/110 132/75 128/72 130/78 135/75 138/76 荣誉 责任 忠诚 患者呈药物镇静状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，RASS评分0--1分呼唤可睁眼，可遵嘱动作，血压控制达标 荣誉 责任 忠诚 镇痛基础上的镇静 轻度镇静 意识障碍患者CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool) 指标 0分 1分 2分 1.面部表情 没有肌肉紧张，放松的 皱眉，面部肌肉紧张 除以上表情外，双眼紧闭 2.身体运动 安静平躺/侧卧，正常体位 动作慢而小心，按摩疼痛部位 拉管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员 3.四肢肌肉紧张度 被动运动时无阻力 被动运动时有阻力，紧张僵硬 被动运动时阻力异常大，无法完成肢体伸缩运动 4a.人机同步（气插或气切者） 呼吸机报警次数少，耐受 呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽但可耐受 报警频繁，人机对抗 4b.发声（针对无气插或气切者） 没有声音或说话时音调正常 叹气或呻吟 哭泣或呜咽 2019-4-25 13 可编辑 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分 分值 状态 临床症状 +4 攻击行为 明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险 +3 非常躁动不安 抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性 +2 躁动不安 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 +1 烦躁不安 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击 0 清醒状态且平静 -1 昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁 眼/眼睛接触≥10sec） -2 轻度镇静状态 声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（≤10sec） -3 中度镇静状态 声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触） -4 深度镇静状态 对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应 -5 不可叫醒状态 对声音或身体刺激均无反应 患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“经股动脉全脑血管造影术、前交通动脉瘤介入栓塞术”，术后因麻醉干预，患者刺痛无反应，停用镇静、镇痛药物，评估患者意识状态 出血增多 急性脑积水 脑血管痉挛 无阵挛癫痫 迟发性脑缺血 停用镇静镇痛，会影响对病情的判断，会影响意识 主任，