高速公路专项工试验室备案登记表.docVIP

公路水运工程工地试验室设立授权书 编号： 因黄石高速公路路面病害治理专项工程建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启用试验室公章： 。 授权 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ，负责工地试验室的管理工作。 授权开展的试验检测项目及参数为： 授权有效期： 年 月 日至 年 月 日。 授权机构等级专用标识章： 检测机构： （章） 授权人单位负责人签字： 年 月 日 公路水运工程工地试验室备案 登 记 表 工地试验室： （章） 备案日期： 年 月 日 交通运输部基本建设质量监督总站制 填 表 须 知 一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。 二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。 三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。 公路水运工程工地试验室备案通知书 编号： （填写试验室名称）： 你试验室报送的《公路水运工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉。经审核，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）有关规定，同意备案。 你试验室应严格按照有关标准、规范、规程和授权范围，客观、公正、独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担。 特此通知。 审核质监机构（章） 年 月 日 一、工地试验室综合情况 项目情况 工地试验室名称 工程投资 项目业主单位 联系人 电话 工地试验室设立单位 联系人 电话 母体检测机构情况 母体检测机构及法人机构名称 等级及编号 计量认证编号 法人代表 联系方式 行政负责人 联系方式 技术负责人 联系方式 质量负责人 联系方式 工地试验室情况 工地试验室 详细地址 电话 传真 邮编 E-mail 持试验检测人员证书总人数 持试验检测工程师证书人数 相关专业高级职称人数 试验检测用房 总面积（m2） 工地试验室授权业务范围 二、工地试验室试验检测业务范围表 第 页 共 页 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 1 2 3 4 5 6 7 注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。 三、工地试验室授权负责人简历 姓名 ? 性别 ? 出生日期 学历 职称 ? 从事试验检测工作年限 试验检测师证书编号 ? 工作单位及职务 本 人 主 要 试 验 检 测 工 作 经 历 和 业 绩 本人签名： 四、工地试验室在岗人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 检测人员证书 编号 从事试验 检测年限 ?1 ?2 ?3 4 （最少配备两试验工程师、两试验员） 五、进场试验检测仪器设备一览表 序号 内控编号 设备名称 规格型号 出厂编号 进场日期 最近检定 或校准日期 检定/校准单位 是否建立完整的设备档案 负责人 备注 1? ?2 ?3 ?4 ?5 ?6 ?7 ?8 ?9 ?10 ?11 12 13 14 ?15 六、相关资料 1、工地试验室设立授权书； 2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件； 3、工地试验室授权负责人的聘用证明； 4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。 七、备案审核意见 母体检 测机构 意见 （公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 项目建设单位意见 （公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 备案审核质监机构意见 （公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 备　注 （填写本项目试验室名称） 质 量