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黄淮学院在学学生出国（境）学习交流申请表 交流项目名称 姓名 （中文） 性别 出生日期 照 片 姓名 （拼音） 出生地 身份证号 政治面貌 学号 所在院、专业、年级 综合成绩排名 第一外语 熟练程度/证书 第二外语 熟练程度/证书 拟申请学校及院系专业 拟申请交换就读时间 年 月 至 年 月 电话 手机 E-mail 学校通讯地址 家庭居住地址 紧急情况联系人 联系人电话 个人简历 社会实践 经历 奖惩情况 （需附相关证书复印件或证明材料） 自荐说明及申请理由 辅导员意见 本人声明 我清楚此项交换学生计划，并愿意遵守接收学校的规章制度及管理条例，愿意遵守接收学校当地的法律法规，交换期满后将返回学校继续完成学业。 申请人签名：＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿ 监护人签字：＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿ 院系意见及签章 经院系选拔，推荐该生参加此项目。 院系领导签名： 年 月 日 备注 1.本表请填写后打印（导师/辅导员评估、院系意见除外） 2.外语水平证书请附上复印件