医院药房调剂工作差错分析20170712.pptVIP

* * * * * * 医院药房调剂工作差错分析与防范措施 2017.07.12 药品调剂工作的重要性 药品调剂工 作的重要性 医疗纠纷的 原因之一 医疗服务的 重要环节 影响药房和 医院形象 定 义 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患者用药不当。 差错是不可避免的 客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免 。 美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%，其中34%被护士阻止（0.75%），其中的8%被病人阻止（0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度难以预料。 调剂差错内容 零拆药品的不规范管理 品种、规格、数量、剂型差错 医嘱差错未审出、未更改 误发他人药品 用药指导错误、用法用量书写 错误用法用量签粘贴错误 不合理处方未发现 发出过期变质药品或 效期内不能用完的药品 不合理处方未发现 导致差错的因素 药品 设备 环境 药师 方法及管理 药品因素 药名相似 药名相似（听似） 同名不同剂型 包装相似 包装相似 一品多规 拆零后药品后不易分辨 设备因素 打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 设备 收费处重新录入