课件：急诊分诊评估.ppt

* * 每个分诊护士的心中都因该有一个大树一样的疾病谱。主干是急危重症（危及生命）及常见病；枝叶是普通急症及少见病。 心胸症状分诊思路 主诉 1疼痛的类型、位置、放散性 2进展时间 3疼痛的演变过程：对硝酸酯类药物的反映 4在什么情况下出现：胸部创伤、劳力性、静息性、忘记治疗等等 相关症状和体征 1呼吸系统 2神经系统 3消化系统 * * 心胸症状分诊思路 既往史 1存在高危因素：高血压、心血管疾病家族史、糖尿病、吸烟、肾功能不全、肥胖。 2特发性心肌病、心绞痛、心脏搭桥、支架术后、心功能不全，心律失常、起搏器、脑血管以外。 3血栓性疾病（个人和家族史） 测定参数：SpO2、R、P、双上肢血压，糖尿病病人要测血糖 * * 明确急性胸痛致死性原因 心肌梗死 主动脉夹层 不稳定型心绞痛 肺栓塞 气胸 气管破裂 心包炎 * * 主要危险因素 心肌梗死 年龄40岁 男性 心肌梗塞家族史 吸烟 高血压 高胆固醇血症 糖尿病 肺栓塞 深静脉血栓形成 高凝状态（恶性肿瘤、凝血功能障碍、感染） 血管壁受损（外伤或手术） 静脉血流受阻 主动脉夹层 80％～90％ 高血压 * * 导致胸痛的其他原因 * * 稳定性心绞痛 消化性溃疡 胆囊炎 胸膜炎 返流性食管炎 胰腺炎 带状疱疹 食管痉挛 焦虑 通气过渡 肌肉骨骼痛 循环系统具体分级 胸痛的分级 临床表现 级别 处理 胸骨后压榨样疼痛向颌下、四肢放散或伴有晕厥 双上肢收缩压之差20mmHg 1 抢救区 18导联ECG 立即通知医师 非典型疼痛、胸部两旁 伴随身体不适 有呼吸困难、肢端紫绀 花斑、恶心呕吐 外周皮肤黏膜苍白 咯血 2 做18导联ECG 抢救区或诊区 通知医生 * * 高血压分级 * * 分级 临床处理 收缩压210或舒张压110mmHg 伴随情况－1脑血管情况、意识障碍、恶心、神经系统症状2呼吸困难、紫绀3抽搐4胸痛5妊娠 1 抢救区 ECG 单纯性收缩压210或舒张压110mmHg 2 诊区 ECG 收缩压180～210mmHg;舒张压110mmHg 3 诊室 单纯收缩压180mmHg 4 诊室 心动过速分级 级别 分区 P≥180次／分 呼吸心跳停止 大动脉搏动消失 1 抢救区 P50或≥150次／min 急性突然发作、呼吸困难、紫绀、皮肤发花、大汗、恶心呕吐、晕厥、周身不适、皮肤苍白、有胸痛伴随症状、神经系统伴随症状 2 抢救区 P120～150次／分 心律失常48h 3 诊室 * * 血流动力学和呼吸系统参数分级 级别 心率 呼吸 spo2 收缩压 舒张压 1 停止 p≥180次／分 呼吸停止或呼吸暂停或R10次／分或40次／分 ≤85％ 75mmHg 2 p≥180次／分或≤50次／分 R≥30次／分 85％～90％ ≥75mmHg ≤90mmHg ≥210mmHg ≤30mmHg ≥120mmHg 3 P120~150次／分心律失常 R≥30次／分30次／分 90％～≤93％ ≥180mmHg ≤210mmH 4 50～120次／分 R10～25次／分 93％ 90～180mmHg * * 呼吸症状分诊思路 主诉 1呼吸困难：病人感到呼吸不适，感到胸闷，憋气，呼吸费力 2病情进展过程 3在什么情况下出现：胸部创伤、用力、休息、忘记相关治疗等等。 相关症状和体征 1晕厥，不适2咯血3心悸4胸痛 * * 呼吸症状分诊思路 既往史 1家庭氧疗 2重症哮喘病史，慢性呼吸系统疾病 3由于呼吸困难曾住院治疗，或近期曾来急诊就诊 4血栓性疾病 * * 呼吸系统具体分级 呼吸困难分级 临床表现 分级 诊区 呼吸停止或呼吸暂停 呼吸困难拌意识丧失、无活动伴大量咳血 咽部水肿的呼吸困难、紫绀 1 抢救区 不能平卧的病人，给予半卧位 伴发热、低体温； 紫绀、可听见哮鸣音／不能平卧； 情绪烦躁或意识模糊； 大汗、皮肤苍白； 有过敏史、晕厥、心悸、外伤、胸痛、呼吸困难突然发生 时间6h 2 抢救区 休息有呼吸困难6h 易激动、烦躁 中等咽部疾病引起、无紧急情况 3 诊室 活动出现憋气24h 4 诊室 * * 腹痛的部位与疾病 腹内病变 1右上腹：肝胆疾患 2中上腹：急性胰腺炎、肠系膜血栓形成、腹主动脉瘤、主动脉夹层 3左上腹：脾破裂、肾输尿管病变 4中腹：肠道病变 5右下腹：急性阑尾炎、右侧卵巢、输卵管病变 6下腹：急性盆腔炎、异位妊娠、痛经 7左下腹：乙状结肠炎症、左侧卵巢、输卵管病变 8部位不定：急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎 腹外病变 1右上腹：右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心更、急性右心衰 2中上腹：急性心肌梗塞、左膈胸膜炎、左肋间神经痛 * * 急腹痛的特征性诱发因素 胆囊炎、胆结石发作前常有进油腻食物史 急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史 部分机械