压疮护理 课件.ppt

压力性溃疡—压疮的定义 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，引起组织破坏和坏死。 检查方法 一视：查看皮肤颜色和完整性及渗出液 二触：触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围 三量：测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2 四断：判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期 五录：记录于专用表格上 检查流程 1.头面部： 面颌部→颞耳区→顶枕部 口诀：一面颌二颞耳三顶枕 2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部 口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰 3.上 肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指 口诀：一臂二肘三腕四掌五指 4.臀 部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股骨大转子 →尾骶部→坐骨结节 口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨 5.下 肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背底→足趾 口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾 压疮分期 美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期： 1、怀疑深层组织损伤 2、Ⅰ期 3、Ⅱ期 4、Ⅲ期 5、Ⅳ期 6、无法界定阶段 主要内容 压疮的评估与测量 压疮的评估与测量 压疮的渗出液评估 （一）量的评估 无渗出： 24小时更换的纱布是干燥的。 少量渗出： 24小时渗出量＜5ml,每日更换纱布＜1块。 中等量渗出： 24小时渗出量5～10ml,每日更换纱布1～3块。 大量渗出： 24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布＞ 3块。 压疮的渗出液评估 （二）渗液颜色 澄清：通常被认为是正常 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌， 应用水凝胶例外 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿 道 /肠瘘的流出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关 压疮基底组织的评估 肉 芽 肉芽组织:指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。 健康：牛肉样鲜红柔软发亮 血流不足：淡红色、淡白或白灰色 过长：高出皮肤平面 压疮基底组织的评估 2、腐肉： 松散，呈黄色，失去活力 3、坏死： 棕色或黑色，失去活力 4、上皮化： 出现上皮细胞，呈粉红色 记录： 百分比25%、50%、75%、100% 伤口周围皮肤情况 1、水肿 2、伤口表皮增生 指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。 3、伤口周围的组织硬度 4、周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着 疼 痛 疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。 长期， 偶尔， 换药时， 从不。 伤口感染 局部症状：红、肿、热、痛 肉芽易破碎、流血 肉芽组织停止生长 渗液增加 气味恶臭 皮肤周围可有湿疹 伤口细菌培养阳性 全身症状：发热、血白细胞数升高 伤口记录 照片库 伤口护理记录单 相机 测量尺 建立伤口专家小组 伤口愈合的过程 伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细胞所组成的肉芽组织及上皮组织再生来完成。 伤口愈合的过程 伤口愈合的过程 伤口治疗 压疮局部治疗方法 伤口湿性愈合理论 1962年 创面在湿性环境下愈合速度比干性环境快一倍 （湿性愈合理论和闭合性敷料 ） Lock(1979)证实保持创面局部温度接近或者恒定在正常的37℃时，细胞的有丝分裂速度增加108%。 伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭环境 优点： 有利于坏死组织的溶解 ，纤维蛋白溶酶、免疫细胞趋化因子。 有利于细胞的增殖分化和移行 保留渗出液内的生长因子 并促进其释放 保持创面温度接近或恒定 在人体常温: 37 度 保持伤口局部湿润 降低感染率 最重要的伤口敷料 选择敷料的标准 根据伤口不同愈合阶段选用敷料 I 期压疮处理 I 期压疮处理 水胶体敷料 透明薄膜 泡沫敷料（适于消瘦病人） Ⅱ期压疮—水疱的处理 A、小水疱：＜5mm 处理方案：保护皮肤，避免感染。 应减少摩擦，防感染，让其自行吸收； 贴水胶体敷料或泡沫敷料 更换时间：5~7天（无脱落、渗漏时） 水疱的处理 B、大水疱：＞5mm 初期1~2天： 消毒—水疱低位剪一小缺口—涂皮维碘—优拓—方纱/棉垫 更换时间：qd或qod 2~3天后：消毒—贴水胶体或泡沫敷料 更换时间：5~7天 Ⅱ期压疮的处理 伤口渗液少---- 水胶体敷料 更换时间：5-7天 伤口渗液多-----藻酸盐敷料