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心血管病例.ppt 86页

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劳力性胸痛诊治策略 1、病历摘要 主诉 女性,74 岁。因“ 劳力性胸痛17 d,加重28 h”入院。 现病史 患者于入院前17 d出现劳力性胸痛,快步走时发作,呈胸骨后压榨样疼痛,伴出汗,无心悸、头晕、黑朦等伴随症状,休息约10 min 自行缓解。之后患者上述症状反复发作,均同活动相关,休息后均可缓解。患者未予特殊治疗。患者入院前1天睡眠时无诱因再次发作胸痛,症状较前明显加重,疼痛剧烈,伴大汗,患者自行口服硝酸甘油效果欠佳,疼痛持续不缓解。于当地医院就诊,诊断为“急性心肌梗死”,给予对症治疗,效果欠佳,患者症状仍持续存在,伴喘憋,为进一步诊治入我院急诊科。 既往史 冠心病史10 余年,无明确冠心病症状,查体示心电图异常诊断,规律服用阿司匹林。高脂血症2 年。否认糖尿病史。无烟酒等不良嗜好。 ?2、相关检查 ?体格检查 血压74/52 mm Hg。神清,烦躁,高枕卧位。双肺呼吸音粗,满布细湿啰音。心率52次/min,律齐,未及杂音。 辅助检查 实验室检查:肌钙蛋白(TnI)14.4 ng/ml,肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)60 ng/ml;血红蛋白(HGB)98 g/L,血小板计数(PLT) 133×109/L;肌酐(Cr)33 μmol/L, 血尿素氮(BUN)3.98 mmol/L;APTT 107.8 s, 纤维蛋白原(FIB) 4.2 g/L;总胆固醇7.62 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)6.01 mmol/L。心电图:窦性心动过缓,窦性心律与交界区心律交替出现; Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见异常Q 波伴ST 段抬高0.05 ~ 0.1 mV,V2~V6 导联ST 段压低0.1~0.3 mV。 ?3、入院诊断 ? 冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性下壁心肌梗死,心律失常(窦性心动过缓,交界区逸搏心律),心功能4 级(killip 分级)。 ?4、诊治经过 ? ?入院后行急诊冠脉造影,术前口服负荷剂量阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg,给予持续泵入多巴胺15 μg/(kg?min)维持血压, 普通肝素100 IU/kg抗凝治疗。冠脉造影:前降支(LAD)近段局限狭窄99%,前向血流TIMI 3 级( 图1); 右冠状动脉(RCA)远段局限狭窄99%,前向血流TIMI 3 级(图2)。置入主动脉内球囊反搏(IABP),分别于RCA、LAD 置入支架XIENCEV 2.75 mm×28 mm,XIENCE V 3.0mm×15 mm。术后患者症状明显缓解,血液动力学逐步稳定。术后予阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d,静脉泵入肝素维持APTT50 ~ 70 s(拔除IABP 后改用低分子肝素60 mg/12 h),静脉泵入盐酸替罗非班氯化钠注射液10 ml/h(36 h 后停用),阿托伐他汀 20mg/ 晚。 术后第3 d 拔除IABP。患者术后第5 d,突发呕血,为暗红色,约500 ml,伴大汗、全身湿冷、面色苍白。测血压70/48 mm Hg,心率120次/min,律齐。心电图:窦性心动过速。急查血常规:HGB 58 g/L,红细胞压积0.21,PLT 107×109/L;急查凝血功能 :APTT 48.8 s,FIB 3.2 g/L。考虑为消化道出血,失血性休克。给予深静脉置管,快速补液,输注悬浮红细胞600 ml,停用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素;禁食水,胃肠减压,胃管注入凝血酶,静点潘托拉唑 40 mg/d。患者经补液及输血治疗,生命体征逐步平稳,未再发生出血。出血后第6 d 患者便潜血转为阴性,逐步恢复进食。出血后第8 d 加用氯吡格雷75 mg/d,患者无出血事件。出院前加用阿司匹林100 mg/d。 院外规律口服药物治疗,定期门诊复诊,至今无不良事件。 ? 焦点一 急性心肌梗死新定义:理解与应用 2012年第三次心肌梗死全球通用定义 急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。新版定义的心肌梗死标准: 心脏生物标志物值(首选心肌肌钙蛋白(cTc))升高至少有1次值超过99%参考值上限(URL)并且至少有如下1项: ①心肌缺血的症状; ②新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或新发左束支传导阻滞 (LBBB)]; ③ECG病理性Q波形成; ④影像证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常; ⑤经冠状动脉造影或尸检证明冠脉内血栓。(是新加内容,其意义是一旦发生心肌梗死后,应积极行CAG检查来验证心肌梗死的原因,并尽早开始冠脉再通的治疗) 陈旧性心肌梗死的标准 ①在没有非缺血原因的情况下,有或没有症状的病理性Q波。 ②在没有非缺

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