冠脉介入治疗对比剂应用的安全性概要.ppt

* CIN的主要危险因素包括原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多。 这份“CIN风险评分量表”根据患者是否高龄、合并糖尿病、低血压、肾功能不全、贫血以及对比剂用量等情况，对这些风险因素进行评分，可以简便地预测患者发生CIN的风险以及需要透析治疗的风险。可以看出，随着危险积分的增加，CIN的发生率明显增加。 由于大部分就诊、需要开展介入方法的患者，大多是心血管疾病。他们的全身血管本身就存在问题。 * 高渗对比剂对心脏功能有什么影响？ ①高渗对比剂会对窦房结产生抑制作用，或引起房室传导、室内传导阻滞，引起心率减慢，诱发各种心律失常； ②高渗对比剂还可导致血管内皮损伤，引发血栓形成。 离子型对比剂对心脏功能有什么影响？ 离子毒性的主要机制是通过带负电荷的阴离子与带正电的钙离子结合，可引起： ①心动过缓，甚至可出现心跳暂停； ②心脏收缩力减弱，导致心输出量减少； ③心脏电生理紊乱，包括心律失常、QT间期延长、房室传导阻滞等。 离子毒性和渗透毒性还可影响凝血机制，使得血小板失活，血小板脱颗粒，促进凝血因子的释放。 离子毒性与渗透毒性一起还会影响血液动力学，引起血管扩张，导致低血压。 此外，对比剂配方中的Na+/+Ca离子浓度对于患者的心功能和心律也有很大的影响。 因此，对比剂的渗透压、离子性以及电解质平衡这些特性会对心血管系统产生很多影响，包括心肌收缩力、心功能的降低，导致心律失常，血栓形成等。 这张幻灯片阐述了对比剂的渗透压和离子性对心功能的影响机制。 渗透压高于血浆的对比剂注射入人体后，会导致： ① 体液的转移，红细胞内的水份从细胞内转移到细胞外，红细胞发生棘形变，通过毛细血管的变形能力降低，携氧能力降低，心肌的供氧量降低；② 组织间隙的水份转移到血管内，导致血容量增加，心脏的容量负荷增加，心肌的耗氧量增加。 另外，离子型对比剂由于存在带有负电荷的离子，与钙离子结合后，会对心肌收缩力产生不利的影响。 总之，对比剂的高渗透压和离子性会通过这些途径导致心功能的下降，尤其对于心功能已经受损的患者将进一步加重其心脏负荷。 在手术过程中伴随造影剂的注射局部血浆的渗透压升高? 1. 红细胞脱水?细胞携氧能力降低?心肌的供氧量降低 2. 血管内皮细胞脱水损伤?内皮下组织暴露及内皮细胞的内分泌功能受损?血小板的聚集和活化?激发血栓的形成 组织间隙的水分进入血管内?心脏的前负荷增加?心肌的耗氧量增加 另一方面，对比剂中的电解质组分比例也是影响心脏电生理及血液动力学的重要因素。目前大多数对比剂中的关键电解质浓度都低于正常组织浓度，因此这些对比剂注射入血管后，会导致正常状态下冠状动脉中的血液与心肌细胞周围的组织液之间存在的离子平衡状态被打破，冠状动脉被对比剂充盈时，Na+/Ca2+离子从组织间隙转移入血管内，当血液再度充盈冠状动脉时，血管中的Na+/Ca2+ 离子又重新转移入组织液。钠、钙离子的转移将引起心脏电生理和血液动力学的变化。 碘克沙醇是非离子型二聚体，不会结合钙离子，而且碘克沙醇的配方保证了钠、钙的生理平衡。碘克沙醇原液是低于人体血浆渗透压的，通过在制剂中添加了均衡的主要电解质（钠和钙），调节到和血浆渗透压相等。 碘克沙醇-270 － 每mL中含0.07mg氯化钙和1.87mg氯化钠，使其渗透压达到与血液相等。 碘克沙醇-320 － 每mL中含0.04mg氯化钙和1.10mg氯化钠，其渗透压同样与血液相等。 因此，碘克沙醇对心肌收缩力的影响很小，理论上对高危心脏病人更安全。 刚才向大家介绍的是和心脏安全性有关的一些对比剂特性，以及等渗对比剂与其他对比剂相比在这方面的优势。在动物试验中已表明碘克沙醇与其他类型的对比剂相比较，其抗凝活性最小，对凝血机制影响最小，对心肌电活动、血液动力学以及循环血容量的影响也最小。 接下去我们在这些理论的基础上，来回顾一下对比剂心脏安全性的一些循证医学证据，主要包括 COURT、VICC 和 Nie Bin 这三个研究，通过这几个临床研究的数据来进一步说明等渗对比剂的优点。 COURT研究的主要目的是比较等渗非离子型双体对比剂碘克沙醇(n=405)与低渗离子型对比剂碘克酸盐(n=410)在高危病人住院期间的MACE发生率。 背景：该研究之所以选择碘克沙醇和碘克酸作比较研究，是因为在体外和体内研究都表明，碘克酸与其它低渗对比剂相比可以降低PCI术后病人的血栓相关的并发症。等渗对比剂碘克沙醇问世后，虽然从理论上可以降低PCI病人的血栓的发生机率，但是之前没有相关的临床试验证明。所以，设计了这项研究，目的是为了给等渗对比剂可以有效降低PCI病人的术后血栓并发症的发生率提供循证医学的证据，同时也为了揭示其可能的原因。 这项研究共计随机入组了1485位患者，对815 位患者进行