心衰指南解读精讲.ppt

慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗 结合其他研究结果，减慢心率作为心力衰竭的治疗靶点看来还是有依据的 但是必须是在beta-受体阻滞剂应用足够剂量而心率仍然较快（大于70次/min） 或者β受体阻滞剂禁忌、或者其他原因beta-受体阻滞剂应用不能达到足够剂量的前提下，应用Ivabradine减慢心率是合理的 除此以外过度扩大Ivabradine的应用范围尚缺乏足够证据 慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗 关于心肌营养治疗措施 ? ACCF/AHA 2013心肌营养包括辅酶Q10(coenzyme Q10)、carnitine(肉碱)、taurine（牛磺酸）、antioxidants（抗氧化剂）等 某些研究证明coenzyme Q10可以减少心力衰竭的住院率、减少呼吸困难和水肿， 但是结果不均一，某些研究结果不能证明其疗效 2014中国成人心力衰竭防治指南推荐了曲美他嗪、左卡尼汀和辅酶Q10，同样认为这些药物均缺乏有力的循证医学证据 ESC 2012未推荐心肌营养治疗措施 ACCF/AHA 2013未推荐曲美他嗪 慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗 心肌营养药物 从药物作用机制来看这些药物可以分为：调节或者改善心肌能量代谢药物，如辅酶Q10、肉碱、曲美他嗪等 抗氧化剂：如如维生素A、C、E；类胡萝卜素（虾青素、角黄素、叶黄素，β-胡萝卜素等）；微量元素：硒、锌、铜和锰 慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗 改善心肌能量 线粒体是心肌细胞能量的主要来源，许多研究证明心力衰竭心肌线粒体结构和功能明显改变，同时心肌细胞高能磷酸键（磷酸肌酸） 明显减少，心肌处于“能量饥饿”状态 改善心肌线粒体能量代谢功能的药物定义为能量代谢药物比较合理,符合该内容的目前有辅酶Q10和肉碱 目前基础研究比较多 慢性心力衰竭血流动力学恶化阶段住院治疗 首先要确定引起血流动力学恶化的原因，根据不同原因予以针对性治疗。 注重以下几个方面： 治疗目标是稳定血流动力学，为心力衰竭长期治疗提供条件 利尿剂的应用，强调静脉和联合应用 肾脏替代治疗，超滤和血液透析术应用 如果患者血压不低，可应用硝普钠、硝酸酯类药物以改善血流动力学、增加利尿剂作用 抗凝血治疗，无禁忌证时可用抗凝血药物 精氨酸加压素V2受体拮抗剂治疗。在低血钠时应用 患者长期管理，在住院期间建立管理档案，以利于出院后院外管理 关于D期心力衰竭 心力衰竭D期 进展性心力衰竭（advance HF） 难治性心力衰竭（refractory HF） 终末期心力衰竭（end-stage HF） 特殊治疗措施还包括： 限制水的摄入，特别是低钠血症时 短期静脉应用正性肌力药物，不能长期应用 冠心病心力衰竭， 可行冠状动脉血流重建术 机械循环支持（mechanical circulatory support，MCS）已成为当代心力衰竭治疗策略的重要组成部分 心脏移植 2012 ESC指南药物治疗流程 ? 2013 FACC/AHA指南药物治疗流程 2013 FACC/AHA射血分数保留性心力衰竭（HFpEF） 在被诊断为心力衰竭的患者中，HFpEF约占一半，但迄今尚无特异性干预手段 新指南指出HFpEF的治疗目标是阻止或推迟病情进展 目前治疗HFpEF的最佳方式是整体治疗 大约90%的HFpEF 患者有高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、房颤之类的合并症 在缺乏特异性治疗的情况下，针对这些合并症进行治疗使我们有机会改变该病的自然史 关于心力衰竭心脏再同步治疗（CRT） 3项高质量试验提示，心脏再同步对轻至中度疾病患者有明显益处，提出了更具针对性的建议 对窦性心律，左束支传导阻滞，QRS间期大于150 ms患者提出的建议最强；（Ⅰ级推荐） 对窦性心律，无左束支传导阻滞，QRS间期大于150 ms患者提出（Ⅱａ级推荐）的建议 对窦性心律，左束支传导阻滞，QRS间期 120~149 ms的患者提出（Ⅱａ级推荐）的建议 ESC 2012适应证相对较宽 2012 ESC、2013 FACC/AHA心力衰竭治疗指南的亮点 盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）依普利酮 窦房结抑制剂（sinus node inhibitor）伊伐布雷定 CRT新适应证：明显宽 心力衰竭血运重建：病因治疗 心室辅助装置：已经成为难治心力衰竭治疗措施的重要部分 经导管瓣膜急性介入治疗：纠正血流动力学 2013 FACC/AHA心力衰竭治疗指南亮点 ? 指南编写结构变化较大 对心力衰竭的预后评估客观 指南导向药物治疗（guide-line-directed medical therapy，GDMT）概念 强调以患者为中心的心力衰竭患者系统管理 指出射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）无特异性治疗 强调了心力衰竭血流动力学恶化的住院