脑瘫康复训练.doc

脑 瘫 康 复 训 练 专 用 病 历 （脑瘫康复基地试行） 姓 名 出生年月 单 位 院 长 联系电话 训练机构 民政部“明天计划”办公室制 使用说明 脑瘫儿童的康复训练是“明天计划”长效机制中的一项重要内容，为了使各基地的脑瘫康复训练工作科学、规范地开展，提高脑瘫康复的效果，民政部“明天计划”办公室组织有关专家，在总结我民政系统以往脑瘫康复工作的基础上，按照脑瘫康复学科的发展要求，结合各地民政康复的实际情况，制订了《脑瘫康复训练专用病历（脑瘫康复基地试行）》，供各脑瘫康复基地在训练时使用。 病历涉及训练登记、功能评估、计划制定、训练记录、效果评估等脑瘫康复训练的各个流程环节，对规范脑瘫康复训练有着极其重要的意义。现将病历使用方法说明如下： 一、使用脑瘫康复训练病历的注意事项 1、在使用脑瘫康复训练专用病历前，各康复基地应对相关人员进行培训，使康复基地的管理人员、医务人员、护理人员等熟悉病历的内容，统一掌握使用方法。 2、脑瘫康复训练专用病历的填写要求客观、准确、及时，并存档保管，以备检查。 3、脑瘫康复训练专用病历处于试行期间，各康复基地在使用中注意收集修改意见，及时反馈给民政部“明天计划”办公室，以便进一步修改完善。 二、脑瘫康复训练病历的使用及填写说明 1、训练登记 筛选14岁以下的儿童，重点是6岁以下、有康复潜能的儿童作为康复训练对象，纳入到“明天计划”脑瘫康复训练之中，由康复医师填写训练登记。 在训练登记表“伴发其他残疾”中所列的项目是最常见的五大残疾，存在那一项就在那项后的方框内画“√”表示，没有则不填。 “需要说明的情况”中主要填写是否患有其他躯体疾病，如心、肝、肾等方面的疾病，另外，如有癫痫症，必须说明现在是否还有发作，是否在服药治疗中以及所服药的名称、剂量等。 2、训练评估 纳入康复训练的儿童要按照评估标准，进行初次评估、中期评估和末期评估，由训练人员对儿童的功能进行逐项评估、打分。初次评估的目的是掌握儿童目前的功能障碍情况，为制定训练计划、确定训练项目提供依据；中期评估的目的是经过一段时间的训练，针对存在的问题，进一步调整训练计划；末期评估的目的是在即将结束康复训练时，对实现康复目标的情况进行评价，提出进一步康复的意见。训练评估由康复治疗师填写。 3、训练计划 由康复医师、康复治疗师、康复护士、儿童护理员、特殊教育老师、社会工作者等人员参加，依据初次评估的结果，共同制定训练计划。训练计划包括针对脑瘫儿童主要功能障碍而确定的训练项目、训练方法以及预期的康复目标等。由康复人员填写。 4、训练记录 由康复治疗师将训练内容、训练次数、训练中存在的问题以及解决的方法等情况给予记录，要求每周至少一次。 5、评估与总结 脑瘫儿童训练时间以三个月为一期，在训练一个半月时进行中期评估，计算从初期评估到中期评估期间的提高分数，对训练计划执行情况进行小结、目前存在的主要障碍以及训练中的问题，并提出下一步的打算，训练计划的调整等。末期评估应填写从初期到末期之间提高的分数，评价训练效果。总结三个月的训练是否实现康复目标，提出进一步康复的意见。由康复医师填写。 6、评估标准 为了检验康复训练的效果，设立“评估项目”、“评分依据”和“效果评定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及说明一致；“评分依据”是根据脑瘫儿童完成训练评估项目规定动作、活动程度和范围，分为四个等级的评估计分；“效果评定”是通过对脑瘫儿童初次与末次评估的分值之差，确定康复训练的效果。 脑瘫康复训练登记表 姓 名 性 别 男□ 女□ 出生年月 年 月 所属福利院 养育方式 机构集中供养□ 家庭寄养□ 其他□ 院 长 联系电话 ●是否伴有其他残疾 视力□ 听力□ 语言□ 精神□ ●诊断 诊断结果： 智商(IQ)： 社会适应行为（DQ）： 诊断机构： 诊断时间： 年 月 日 ●既往治疗及康复情况 ⒈药物治疗□ ⒋手术治疗□ ⒉传统方法□ ⒌其他□ ⒊康复训练□ ●其他需要说明的情况：（如有无癫痫等） 康复医师（员）签名：