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哈尔滨第六中学心理咨询室档案材料11-1 PAGE PAGE 7 哈六中心理咨询室制 编号 机密 学 生 心 理 档 案 姓名: 年级: 哈尔滨市第六中学 （未经心理咨询教师允许，不准查阅） 说 明 此簿由心理咨询室保管。 此薄必须用钢笔填写，字迹要清楚工整，要求认真、具体、实事求是。 如有其他问题，本表内容未能包括，而本人认为需要说明时，可以另纸附上。 姓 名 班级职务 照 片 性 别 是否住校 民 族 出生年月 联系电话 入学类别 家庭住址 入学成绩 是否为独生子女 家 庭 自 然 情 况 以下问题是为了解你的一些情况，增进身心健康而设计的。我们严守秘密，请打消顾虑如实回答。 1．家庭结构 完整家庭（ ） 不完整家庭（包括离异、丧偶等）（ ）　　 称谓 姓名 年龄 学历 职业 爱好 个性 特点 你对他(她)的喜爱程度 喜爱 较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父 母 继父母（或）养父母 2．家庭成员之间的关系状况 父母之间关系和谐吗？ 和谐（ ）一般（ ）不和谐（ ） 你与父母间关系和谐吗？ 和谐（ ）一般（ ）不和谐（ ） 你与兄弟姐妹关系和谐吗？ 和谐（ ）一般（ ）不和谐（ ） 3．是否有家族精神病史（ ） 生 活 史 简 述 学 习 经 历 起止时间 在何校学习 任何职务 对当时所处集体的喜爱程度 喜欢 较 喜欢 一般 不太 喜欢 不 喜欢 早期经验、挫折、一生中影响较大的事件及生活经历等： 困惑与烦恼： 这是一次心理安全检查。注意，请计时，在5分钟内完成下面的填空。 心理安全检查 请您按照自己的真实感受，完成下面的话，并认真填写好： 孩子的时候，我 我经常从别人那里 我的生活 我的父亲 至今为止的我 我烦恼的事 我心中真实的自我 世界中 我的母亲 10、如果能重新活的话 11、我现在的心情 12、我不能忘掉的事情是 13、今后我 14、今后对自我 15、内省 心理调查测试情况 时 间 调查测试名称 结 果 分 析 中国比内智力测试 ②《SCL―90》 病状自评量表 ③气质测试 ④心理健康状况 自我监定 ⑤中学生一般职业 兴趣测验 学生心理综合评价 高 一 学 年 心理健康教师 年 月 日 高 二 学 年 心理健康教师 年 月 日 高 三 学 年 心理健康教师 年 月 日