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【MeiWei81-优质实用版文档】 PAGE 【MeiWei81-优质实用版文档】 复印病历授权委托书 委托人（患者本人）： 性别 年龄 有效证件号码： 住址： 受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印） 年 月 日 受托人签名： （手印） 年 月 日