课件：变态反应性支气管肺曲菌病PPT课件.ppt

外源性变应性肺泡炎：又称变应性肺炎，是一组免疫介导的肺疾病。易感者反复吸人致敏物质引起肺组织过敏反应，形成肉芽肿病变，可发展为肺间质纤维化。诊断EAA的重要依据是患者的职业史、家庭史以及环境中变应原接触史。支气管肺泡灌洗液中以CD8+为主的淋巴细胞显著增多是本病的特征性改变。肺活检显示肺间质弥漫性淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞和浆细胞浸润，可见非坏死性肉芽肿形成。同时结合影像学改变、肺功能及相关实验室检查可明确诊断。 分期： I期:急性期。具备本病的各种典型改变，泼尼松治疗效果好； II期:缓解期。胸部X线所见和血清总IgE维持正常6个月以上，患者的哮喘症状多数仅靠支气管扩张剂及吸糖皮质激素即可控制； III期:复发加重期。可表现为急性发作症状，但约33%的患者复发是无症状的.仅出现血清总IgG的成倍升高或肺部浸润影； IV期:激素依赖哮喘期。患者进入此期后，哮喘症状必须依靠口服糖皮质激素来控制，即使症状缓解也难以停药； V期:肺间质纤维化期。患者均出现不可逆的肺损害，包括不可逆的肺功能异常、慢性支气管炎症状和肺纤维化，最终多因呼吸衰竭或肺心病而死亡。 临床表现和胸部影像改变缺乏关联，病人可能前来就诊时就己经发生包括支气管扩张在内的不可逆肺损伤。而早期诊断和治疗急性发作可能减少不可逆肺损伤的发生。 治疗： 治疗目的：保护气道和肺组织的正常结构及功能，包括控制急性症状、抑制机体对Af抗原的变态反应、在Af定居于气道内前将其清除等。 治疗原则：早期诊断与治疗发作期ABPA，防止支气管扩张的发生。 治疗方法 1. 糖皮质激素。 首选口服：既可抑制亢进的免疫反应，又可有效控制炎症，为ABPA急性期最有效的常规治疗药物。 (1)治疗方案：目前尚无统一的治疗剂量及疗程。文献报道了2种有效的治疗方案，第1种方案为泼尼松0.5mg·kg-1·d-1，治疗l-2周后改为隔日1次再持续6-8周，然后每2周减量5～l0mg至停药，每6～8周复查血清总IgE水平和x线胸片，以观察疗效；第2种方案为泼尼松0.75 mg·kg-1·d-1，持续6周，然后0．5 mg·kg-1·d-1 持续6周，之后每隔6周减量5 mg，持续治疗总疗程至少6一12个月，每6-8周复查1次血清总IgE水平并持续1年，从而确定患者血清IgE浓度的基线值。对于不能停用激素的Ⅳ期患者应尽可能使用最小剂量，可采用隔日给药的方式维持。 (2)随访和监测：给予糖皮质激素治疗后，应每6周随访1次并检测血清总IgE水平和x线胸片。治疗的目标并非使血清总IgE降为正常，因为即使ABPA患者完全缓解，也只有少数人血清Ig恢复至正常。治疗后患者血清的总IgE水平较治疗前降低35％一50％即提示治疗反应满意。治疗过程中应当进行监测，预防糖皮质激素的不良反应。达到完全缓解的患者应每6个月复查一次血清IgE，1年后每年复查1次血清IgE。当血清IgE水平升高到基线值的2倍时提示ABPA复发加重。 吸入性皮质激素：和其他哮喘患者不同，ABPA对于常规剂量的吸人性糖皮质激素反应并不满意。目前临床常用的吸入糖皮质激素布地奈德和氟替卡松对ABPA 的疗效并不清楚。吸入性糖皮质激素具有潜在的增加气道真菌寄生的可能，同时也可能会增加机体对Af的致敏性。 2.抗真菌治疗 伊曲康唑为首选药物。伊曲康唑有糖皮质激素减量作用，研究证实200 mg伊曲康唑每日顿服、16周可以较安慰剂组糖皮质激素用量减少50%，血清总IgE降低至少25%，目前多适用于糖皮质激素疗效不佳者。但是也有研究显示，应用伊曲康唑治疗变态反应性支气管肺曲霉菌病可以提高患者的整体疗效，降低血清IgE水平，但对于患者肺功能的改善、减少口服激素的剂量及增加患者运动耐量的效果尚不确定，仍需更多高质量的随机对照研究证实。如患者胃酸低，伊曲康唑的吸收将会减少，因而在饭前1小时或饭后2小时服用，效果较佳。 一项回顾性分析提示：伏立康唑对肺囊性纤维化合并ABPA有效，可减少糖皮质激素用量和降低IgE水平，但对肺功能的影响似乎不明显。尚未见到卡泊芬净和米卡芬净用于ABPA的报道。 3.其他治疗： 一般治疗：祛痰剂、抗变态反应类药物和其它口服或吸入型药物及体位引流对清除支气管分泌物也有效；另外，支气管灌洗治疗可清除痰栓。 控制哮喘：ABPA患者很多有哮喘病史，除了之前提到的吸人糖皮质激素，支气管扩张剂也常常使用。但无哮喘患者常用的白三烯受体拮抗剂的使用经验。 抗IgE单克隆抗体：IgE显著升高是ABPA的一个重要特征，抗IgE抗体 (omalizumab)具有潜在治疗价值。个案报告显示在肺囊性纤维化患者合并的ABPA，使用抗 IgE单克隆抗体可明显改善患者的临床症状和肺功能。 红霉素：曾有文献报道，1例拒绝使用激素的日本ABPA妇女，病情急性恶化时经红霉素治疗后症状缓解