放射诊疗许可申请表申请项目放射治疗核医学介入放射学X射线.DOCVIP

申请编号： 申请编号： 渝 ( ) 第 号 放射诊疗许可申请表 申 请 项 目 放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影象诊断 申请单位(盖章) XX人民医院 申 请 日 期 XXXX年X月X日 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。 射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电流（mA）和电压（kV）、加速器的最大剂量率、最大X射线能量、最大电子线能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、“所在场所”和“操作场所”是指该放射诊疗项目所在科室。 九、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。分别为“一级”、“二级甲等”、“二级乙等”、“三级甲等”、“三级乙等”和“三级丙等”。  医疗机构名称 XX人民医院 负责人 XXX 地 址 重庆市XX区XX路XX号 邮 编 4000XX 联系人 XXX 电 话 688XXXXX 传 真 688XXXXX 医疗机构等级 三级甲等 机 构总人数 800 放射工作人员数 108 申请 许可项目 一类：放射治疗□ 四类：X射线影像诊断□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ X射线CT影像诊断□ 医用加速器治疗□ CR、DR影像诊断□ 质子等重粒子治疗□ 牙科X射线影像诊断□ 钴-60机治疗□ 乳腺X射线影像诊断□ 后装治疗□ 普通X射线机影像诊断□ 深部X射线机治疗□ 其它X射线影像诊断□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 二类：核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 三类：介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ （在相应选项中勾注） 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备（含放射防护与质量控制设备）清单 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 放射诊疗设备性能检测报告 □ 放射工作人员健康监护证明 □ 放射卫生防护管理规章制度题录 □ （在相应选项中勾注） 射线 装置 装置名称 型 号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 医用直线加速器 MDVE－6/100 北京XX公司 6MV 肿瘤科 医用X射线诊断机 KG－400 西南医用设备有限公司 500mA 放射科 牙科X射线诊断机 MSD－Ⅲ 福建梅州医疗器械公司 10mA 口腔科 C臂机 AXIOM Artisu 西门子医疗器械公司 800mA 手术室 医用CT诊断机 SCT－4800CT 日本岛津公司 250mA 放射科 模拟定位机 F99-IBT 北京万东医疗设备公司 500mA 肿瘤科 （以下空白） 非密封型放射性同位素 核素名称 用 途 物理状态 最大年操作量 (Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所 131I 治疗 液态 288 0.79 核医学科 125I 诊断 液态 8.14×105 6.03 检验科 （以下空白） 工作场所级别 (个数) 甲级 □ ( ) 乙级 □ ( 1个 ) （在相应选项中勾注） 丙级 □ ( 1个 ) （在相应选项中勾注） 密封型 放射性 同位素 核素名称 活度 (Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 60Co 1.85×1014 06.2.27 中国核动力研究院 肿瘤科 铱－192 3.7×1011 02.6.9 俄罗斯 肿瘤科 125I 7.4×104 06.8.9 中国原子能研究所 外科 （以下空白） 含密封源 装置 编号 装置 名称 型号 生产厂家 放 射 源 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期