课件：周仲瑛教授临证医案赏析十则.ppt

肾寓元阴元阳，肾阳不振，水失温化则下肢浮肿，水湿郁滞，又可上泛为痰，同时阳虚生寒，寒凝则血瘀； 而肾阴亏损，虚火灼炼津血亦可成痰成瘀。 痰瘀互结，阻闭脉络，不通则痛，故患者右膝关节疼痛不移。 患者证属肝肾不足，痰瘀痹阻无疑，治当补益肝肾，化痰祛瘀。 鉴此，方中以熟地、鹿角霜、骨碎补、仙灵脾、怀牛膝、川续断、川石斛补益肝肾，阴阳并调； 制南星、土别虫、威灵仙、天仙藤化痰祛瘀通络，祛风散寒除湿； 千年健、鹿含草既有祛风除湿之力，又有补益肝肾之功，标本兼治。 由于辨证准确，立法严谨，遣药精当，故效出当然，多年顽疾，竟二诊而愈。 9．痰饮案 张石英，女，52岁。2000年1月17日，初诊。患者从98年11月起，咯痰色白量多，痰质粘稠、成块，咯吐不利，伴两目时有昏花涩痛，口苦、口臭、口干，噫气较多，胃中嘈杂，泛吐酸水，胸闷，背寒背痛，背后有紧压感，手心灼热，手麻，晨起手不能握紧，足冷，大便酸臭，不成形。苔腻色黄，舌质暗，脉沉细滑。 怪病多痰，信而有征，拟从痰饮久郁化热治疗。 药用： 法半夏12g，陈皮10g，炙甘草3g，茯苓10g，炒莱菔子10g，炒白芥子9g，炒苏子10g，杏仁10g，乌梅5g，炒黄芩10g，厚朴6g，吴萸2g，煅瓦楞子15g，竹茹 6g。水煎服，每日一剂。 2月14日，二诊 药后口中痰涎减少，咯痰较前爽利，口苦口臭等症减轻。药既对证，守法再进。上方去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹，加炒苍术10g，炙桂枝10g，泽漆10g，猪牙皂2.5g。 2月21日，三诊 药后痰涎咯吐通利，痰量较少，不咳，手麻好转，但仍脚尖冷，大便欠实，苔腻黄质暗，脉细滑。上方改猪牙皂为3g，加淡干姜2.5g。守法服用半月后，诸症尽除，康复如初。 按： 患者咯痰多年，色白质粘量多，显系痰饮为患。 痰浊阻滞，胸阳失旷，则患者证见胸闷背痛，且有紧压之感； 痰浊上犯，头目不清，则两目昏花，时有涩痛； 痰浊内盛，木郁土壅，肝胃不和，则证见噫气泛酸，口苦嘈杂，便溏酸臭； 浊痰内窜，脉络受阻，则手麻，晨起不能握固； 痰饮内聚，阳气不展，则背寒，足冷； 痰饮内郁，日久化热，则患者口干，手心灼热。 可见，痰饮为患，不但随气升降，无处不到，而且寒热错杂，内外交困，诸症并陈。 正如《杂病源流犀烛》所说：“人自初生，以至临死，皆有痰。……而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。试罕譬之，正如云雾之在天壤，无根底，无归宿，来去无端，聚散靡定。火动则生，气滞则盛，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”。 治当寒热并用，化痰燥湿。 药用二陈、三子养亲汤化痰降逆，行气燥湿； 加黄芩、厚朴、杏仁降气化痰，兼清郁热； 加吴萸、瓦楞子、竹茹暖肝和胃，制酸降逆。 药后症减，故二诊去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹，加苍术则为平胃散，加桂枝则为苓桂术甘汤，除加强全方行气燥湿化饮之力外，并有“病痰饮者，当以温药和之”之意； 加泽漆、牙皂化痰蠲浊，搜风解毒，则其化痰开结之力更胜。 三诊续加以干姜，则更助其温化痰饮之力。 由是顽痰化则三焦畅，浊饮消则气血达，诸多病症，不难得除。 10．糖尿病案 刘翠华，女，64岁。1999年11月8日，初诊。 患者有糖尿病史多年，今年1月感冒后至今不欲饮食，口干苦涩，一遇饮食即有恶心感，泛酸，大便溏烂，日2、3次，苔黄腻，质暗红，脉濡滑。 证属脾虚胃弱，湿热中阻，津气两伤。 治当清热化湿，健脾开胃，益气养阴。 药用： 藿香10g，佩泽兰各10g，川连4g，川石斛10g，厚朴3g，太子参10g，法夏10g，苏叶10g，桔皮6g，砂仁3g（后下），炒谷麦芽各10g，炙鸡金10g，炒六曲10g。水煎服，每日一剂。 11月15日，二诊： 药后病情改善，恶心厌食减轻，稍能进食，大便溏烂转实，日行1次，但仍感口苦粘涩干，苔黄薄腻，质暗红，脉细滑。守法继进，原方加吴萸2g，白蔻仁3g。再调理两周后，康复如初。 按： 患者虽系糖尿病病人，但因外感湿邪，湿性粘滞，缠绵难去，故罹病日久不尽； 脾喜燥恶湿，湿困中州，脾失健运，升降失司则证见纳差，恶心，便溏； 湿浊内盛，土壅木郁，加之湿聚日久化热，耗气伤津则证见泛酸，口苦、口干而涩； 苔黄腻，质暗红，脉濡滑等皆为湿热中阻之象。 可见，患者证属湿浊内盛，郁久化热，脾胃不健，兼有津气两伤。 治当除湿醒脾，清热燥湿，兼以益气养阴。 方中用藿香、佩兰芳香化湿，醒脾开胃，用为君药。 臣以法夏、陈皮、厚朴、砂仁燥湿化浊，行气降逆，宽中和胃。 用川连清热燥湿，兼清郁火；石斛、太子参益气养阴，扶正达邪；泽兰利水化痰，舒脾散瘀；谷麦芽、鸡金、六曲消积导滞，开胃化浊，皆用为佐药。 苏叶祛风散寒，既能助藿香走表散湿，而有风胜湿干之妙，又能理气和胃，化湿降浊，而能走表入里，