中央广播电视大学护理学专业：李希(1).docVIP

实用文案 PAGE 1 标准文档 附表1中央广播电视大学护理专业护理计划 科别：内五 病室：三 床号：7 病案号：201395804 入院时间：2014.6.4 一.一般资料 姓名：方宇 性别： 男 年龄：34 民族：汉族 籍贯：中国 婚姻： 已婚 职业： 工人 信仰：无 文化程度：大专 资料来源：病人 入院方式：步行 可靠程度：可靠 病历记录日期：2014.6.10 入院诊断：急性胃肠炎伴中度脱水 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 1．主诉腹痛腹泻，恶心呕吐，乏力口干1天。 2．现病史：入院前1天，病员进食不洁饮食后出现腹痛，以脐周隐痛为主，阵发性加剧，随后出现腹泻数次，开始为黄色稀便，随后为黄色稀水样便，每次量不详，伴恶心、呕吐数次，均为胃内容，非咖啡色、非喷射性，伴乏力口干明显，无粘液脓血便，无里急后重感，无头痛，无咳嗽，咯痰，无尿急，尿频，尿痛，无畏寒、发热，自服用“诺氟沙星”，腹痛、腹泻，症状无明显缓解，为求进一步诊治，现收入我科住院治疗。 自患病以来，患者精神食欲欠佳，大便数次，稀水样，小便量不详，休息差，体重未见明显变化。 （二）现在身体状况 1．饮食情况：清淡良好 2．饮水情况：良好 3．大便情况