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难治性产后出血 产科出血致死性原因 早期产后出血的定义 难治性产后出血 定义 又叫严重产后出血，胎儿娩出1h内产后出血经各种保守治疗无效，出血量超过1500毫升或已导致凝血功能障碍、多器官功能衰竭。 急危重 此时出血量超过血容量的25%，是机体生理性代偿机制走向衰竭的起始点，需实施紧急救治，大量输血、输液纠正低血容量的危重情况。 难治性产后出血的处理 一、盆腔填塞 　适用于子宫切除后由于消耗性凝血疾病导致的后腹膜表面的持续不断地渗血。 　填塞时，用大的剖腹手术包将盆腔塞紧，纠正凝血功能障碍24小时后取出 二、动脉栓塞 　适用于病情稳定但出血不止、外科手术已经无计可施的病人。 子宫B-Lynch缝合技术 用70mm的圆针，2号铬制肠线，穿刺子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm，2号 肠线穿过宫腔至切口上缘距侧方4cm进针； 肠线拉至宫底可见加压于宫底距宫角约3～4cm；肠线由宫底垂直绕向后壁，与前壁相同的部位进针至宫腔，水平进针至左侧后壁，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于左侧子宫切口的上下缘； 子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，在子宫体的两侧。 防　范　措　施 重视产前高危因素，积极治疗妊娠合并症，做好围产期保健。 正确处理好各产程，防止产后子宫收缩乏力，仔细检查胎盘胎膜完整及有无副胎盘。 正确估计失血量，宁多勿少，尽早排空膀胱，早吸乳。 合理选择剖宫产术式。 失血性休克的治疗 一般性治疗 监测措施：监测血压、脉搏、呼吸、神志、出血、实验室检查、如Hb、Rbc、HCT，凝血功能、生化检查、血气分析等。 保暖、平卧、抬高下肢30℃，面罩或鼻导管吸氧6-8L/min，保持呼吸道通畅。 开放静脉通路至少二条，针头要粗，并配血。 补充血容量 输血：失血量超过1000mL 应输血。 血浆代用品：可补充微循环血容量，但不具备输氧能力。 晶体液：输入量须达到3倍以上才能维持正常的循环血液量。 碱性液：血压测不到1小时或血压在80／50mmHg达2小时既可发生酸中毒。 累 积 失 血 量 　　　SI=脉率/收缩压　　 正常值=0.5 SI＝1.0 失血约20～30%(500～1500ml) SI1.0失血约30～50%(1500～2500ml) SI=2.0 失血约50～70%(2500～3500ml) HB的测量:下降1gHB,失血量约400～500ml。 RBC测定:RBC下降100万,HB至少下降3g。 继 续 失 血 量 液 体 的 选 择 补充血容量的溶液比例 晶 体 液 胶 体 液 一般在输入晶体液1000ml～2000ml后再补 充胶体溶液500ml～1000ml,24小时用量≯1000 ml 作用:只能补充扩张血容量,不能疏通微循环,作用只持续4小时。 输 血 原则：HB50～70g/L,HCT 24%时考虑输血, (全血,输凝血因子) 因血液稀释后,凝血功能差。 最好不用库血，防止医源性输血障碍发生。 输血时血的温度必须与体温接近，低于３０度的血可引起心室纤颤和心脏骤停。 补充血容量时需要注意的问题 小 容 量 复 苏 早期应用于小容量复苏的高渗溶液为7.5 %氯化钠液,后来加入了胶体成分,包括6%或10%羟乙基淀粉(HES) 、6 %右旋糖酐 ,从而形成了目前的晶体与胶体混合溶液。 高渗溶液用于抢救失血性休克患者的用量(4 ml/ kg)较传统液体少,故又称为“小容量复苏”。 可以迅速改善循环功能,增加血流灌注,减轻组织损伤,降低急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 和MODS 的发生率,具有一定的脏器保护作用。 能迅速改善血流动力学指标, 而无液体超负荷的危险，生命体征能很快恢复,疗效满意,适用于院前复苏。为后续抢救争取宝贵的时间。 高渗溶液应用于失血性休克的复苏与传统液体比较,前者作用迅速、所用液体量小、效果佳、复苏后并发症少,值得临床推广 机制：形成一个渗透压梯度使水肿的内皮细胞及红细胞等细胞内液向血管内转移。 方法： ７.５％高渗盐300ml=10%Nacl220ml+NS80ml 半小时内静脉点滴结束 　　　　　　不宜动脉输注！ 仅高渗盐复苏持久性差，各项荟萃分析最终不能改善预后。 因此有人提出： 高渗盐+10%羟乙基淀粉+6%右旋糖酐 （3～4ml/Kg) 限制性液体复苏 定义： 　指在机体处于未控制性出血的创伤失血性休克时，通过限制液体输注速度使机体血压维持在较低但仍能保证重要脏器供应的水平，直至彻底止血。 　由于可维持血压在在一