护理文书书写描述.pptVIP

谢谢;现状; CONTENTS; 护理文书书写的重要性;基本原则; 护理文书书写的基本要求;护理文书书写的基本要求;5.护理文书应按规定内容书写，实习护士、见习护士书写的内容，需经本科室职业护士审阅，修改并签全名。进修护士进入临床后，应在带教老师指导下书写护理病历，2周后经护士长考核，护理部认可后，可独立书写病历。 6.准确填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号日期，时间，住院天数，手术后或产后天数、页码。 7.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。;8.应抢救危重患者未能及时书写记录时、当班护士应在抢救后6小时内据实补记抢救护理记录，并加以注明，手术护理记录应在手术结束后及时完成，按规定要求书写，病存放于病人的病历中。 9.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录，文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 10.科别使用医院统一名称。 11.保持医疗与护理记录的一致性，护士应与主管医生多沟通与交流，避免引起不必要的误会和纠纷。 12.各临床护理单元原则上使用电子版记录，但个科室根据科室实际情况，可选择电子版或纸质记录方式，不论采用何种方式，所有表格，均需按要求落实到位。;体温单;体温单填画要求;三、 医嘱单记录要求;;四、危重患者记录单书写要求 ;8.病情观察，护