四川省医院感染现患率个案调查表.doc

四川省医院感染现患率个案调查表 医院编号 医院名称 一、患者一般情况 科室 患者编号 住院号 姓名 性别 男 女 年龄 岁 月 天 临床诊断 1. 2. 二、医院感染情况 医院感染 存在 不存在 感染部位 呼吸道（上、下） 消化道 泌尿道 手术切口 皮肤和软组织 血液 其他 医院感染诊断 病原体 是否多重耐药 1. 1. 是 否 未知 2. 2. 是 否 未知 三、医院感染危险因素（选择项） 泌尿道插管 是 否 插管日期在泌尿道感染日期之前 是 否 动静脉插管 是 否 插管日期在血液感染日期之前 是 否 使用呼吸机 是 否 使用呼吸机日期在肺部感染日期之前 是 否 气管切开 是 否 气管切开日期在肺部感染日期之前 是 否 血液透析 是 否 肾上腺糖皮质激素 是 否 放射治疗 是 否 化疗和免疫抑制剂 是 否 手术切口 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 未手术 新生儿 是 否 胎龄 ＜37周 ≥37周 出生体重 ＜2500g ≥2500g 四、抗菌药物使用情况 抗菌药物使用 是 否 目的 治疗用药（ ） 预防用药（ ） 治疗+预防（ ） 联用 一联 二联 三联及以上 治疗药物已送细菌培养 是 否 围术期使用抗菌药物 是 否 调查人 调查日期 现患率个案调查表填表说明 1. 医院编号、医院名称：参与本次四川省医院感染现患率调查的医院有一对应的编号，在“四川省医院感染现患率调查平台”中录入其一，便可自动对应出现。全省参加该调查医院编号和名称列表见附录一。各医院用各自编号登陆“四川省医院感染现患率调查平台”，初始密码为各自编号。 2. 科室：科室名称在“四川省医院感染现患率调查平台”中已制成下拉菜单，详见附录二。 3. 患者编号：由调查人员决定，可按流水号或病室和床号组成。 4. 临床诊断：病人的当前诊断。 5. 医院感染：“存在”包括：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，调查日该感染仍未治愈的病人或部位。“不存在”包括：过去发生的医院感染，在调查日已治愈的病人或部位；没有医院感染的病人。 6. 医院感染诊断：根据医院感染诊断标准填写，汇总时归类为： （1） 呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。 （2） 泌尿系统：泌尿道感染。 （3） 消化系统和腹部：感染性腹泻，食管、胃、大小肠、直肠感染，抗生素相关性腹泻，病毒性肝炎，腹腔内组织（包括腹膜、腹腔）感染。 （4） 手术部位：表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染。 （5） 中枢神经系统：细菌性脑膜炎。 （6） 血液系统：血管相关性感染、菌血症（败血症）、输血相关感染。 （7） 皮肤和软组织：皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、乳腺脓肿或乳腺感染、脐炎、新生儿脓包病、烧伤部位（烧伤）感染。 （8） 其他：包括非手术后颅内脓肿，无脑膜炎的椎管内感染，心血管系统感染，骨、关节感染，生殖道感染，口腔感染以及以上未包括的感染。 7. 病原体：指医院感染部位的病原体。一个感染部位若为混合感染则有多个病原体。 8. 医院感染危险因素：泌尿道插管、动静脉插管、使用呼吸机、气管切开。入院后有过上述操作即为“是”，否则为“否”。 若有感染，并在这些侵袭性操作在感染前2日内进行的操作，“xxxx操作在xxxx感染日期之前”即为“是”，则认为xxxx感染与xxxx插管有关。否则为“否”。 9. 血液透析、免疫抑制剂、肾上腺糖皮质激素、放射治疗、化学药物治疗病人入院后做过这 些治疗即为“是”。否则为“否”。 10. 手术：病人本次入院后进行的手术操作，切口分为三类：Ⅰ类为清洁切口，指未感染的切口，切口没有进入消化道、生殖道、泌尿道或消化道，清洁切口主要是闭合的；Ⅱ类切口为清洁污染可口，指虽通过呼吸道、生殖道、泌尿道或消化道，但在良好控制条件下没有发生特殊污染的手术切口；Ⅲ类为污染切口，指包括开放性，新鲜的意外事故伤口，也包括在手术过程中无菌技术