《休克护理》PP你T课件.pptVIP

* 外 科 休 克 */65 护理诊断/问题 体液不足：与大量失血、失液有关。 心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变：与大量失血、失液引起循环血量不足所致的脏器、组织血流减少有关。 气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。 有感染的危险：与免疫力低下有关。 有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关。 体温异常：与细菌感染、组织灌注不足有关。 * 外 科 休 克 */65 护理目标 病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，尿量正常，面色红润，肢体温暖。 能维持正常心输出量。 病人微循环改善，组织灌注恢复。 呼吸通畅，气体交换正常。 病人体温维持正常。 病人未发生感染。 病人未发生意外损伤。 * 外 科 休 克 */65 护理措施 迅速补充血容量，维持体液平衡 建立静脉通道：迅速建立两条以上静脉通道。 合理补液：根据心、肺功能，失血、失液量，血压及CVP值调整输液量和速度（表） 记录出入量： 观察病情变化：每15~30min测体温、脉搏、呼吸血压一次，观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、尿量等。 改善组织灌注，促进气体正常交换 取休克卧位:头和躯干抬高20~30°; 下肢抬高15~20° 使用抗休克裤:休克纠正后，由腹部缓慢放气。 * 外 科 休 克 */65 中心静脉压(CVP)与补液的关系 CVP 血压 原因 处理原则 低 低(脉压小) 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血 强心、纠酸 容量相对过多 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容 补液试验※ 量不足 ※补液试验：于5~10分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高0.29~0.49kPa(3~5cmH2O) 则提示心功不全。 * 外 科 休 克 */65 护理措施 血管活性药物应用的护理 低浓度，慢速度开始：5~10min测血压一次，平稳后15~30min测一次。 严密监测：以防血压骤升或骤降。 严防药液外渗：注射部位出现红肿、疼痛，应更换注射部位，并用0.25%普鲁卡因局部封闭。 停药：血压平稳后,逐渐降低浓度, 减慢滴速后撤除。 强心药物应用的护理：心功能不全者，遵医嘱给予西地等强心药。注意观察心率及药物副作用。 维持有效气体交换 改善缺氧状况：鼻导管吸氧，氧浓度40%~50%,流量6~8Ｌ/分。严重者,协助医生行气管插管或气管切开。 * 外 科 休 克 */65 护理措施 监测呼吸功能：呼吸频率、节律、深浅，面唇色泽，动态监测动脉血气。 维持呼吸道通畅，避免误吸： 防治感染： 严格按照无菌技术规程进行各项护理操作 遵医嘱合理应用有效抗菌药 协助咳嗽、排痰 留置导尿加强护理 创面和伤口应及时清洁和换药 * 外 科 休 克 */65 护理措施 维持正常体温 监测体温：每4h测一次体温 保暖：注意保暖，但忌加温。 降温：高热, 物理降温，必要时按医嘱用药物降温。 库存血复温：常温下复温后再输入, 避免体温下降。 避免皮肤受损和意外受伤 预防压疮：保持床单清洁、干燥、平整；病情许可，每2h翻身、拍背一次；按摩受压部位。 适当约束：烦躁或神志不清者，加床栏，输液肢体可用夹板固定，必要时四肢以约束带固定。 * 外 科 休 克 */65 护理评价及健康教育 护理评价 病人体液是否得以平衡，生命体征是否平稳，尿量是否正常。 病人微循环是否改善，呼吸是否平稳、血气分析值是否维持在正常范围。 体温是否维持正常。 病人是否发生感染，或感染被及时发现和控制。 病人有无压疮和意外受伤。 健康教育 加强自我保护，避免损伤和意外伤害 了解和掌握意外损伤的初步